电针复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中的应用

陈晓燕

（江苏省如皋市中医医院，江苏如皋226500）

电针复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中的应用

陈晓燕

（江苏省如皋市中医医院，江苏如皋226500）

目的观察电针复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。方法124例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各62例。对照组给予静脉复合全麻治疗，治疗组给予电针经穴位连续刺激加静脉复合全麻治疗。观察记录各项血流动力学指标、术后认知功能、血清学指标、术中麻醉药物用量以及不良反应发生情况。结果两组在麻醉诱导前心率、收缩压、舒张压及平均动脉压差别不大（P＞0.05）。观察组收缩压和平均动脉压在胆囊切除时较麻醉诱导前有明显下降（P＜0.05）；对照组心率在充气即刻有明显上升（P＜0.05），心率、收缩压、舒张压和平均动脉压在充气后5 min和术毕均明显上升（P＜0.05），而在胆囊切除时较麻醉诱导前有明显下降（P＜0.05）。与对照组比较，充气后5 min时，观察组各血流动力学指标波动明显较小（P＜0.05）。两组在诱导前血清神经元特异性烯醇酶（NSE）及S-100β蛋白水平差别不大（P＞0.05）。两组术毕时NSE和S-100β蛋白水平均较诱导前明显升高（P＜0.05），且对照组较观察组明显上升（P＜0.05）；两组在术后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢复正常，与诱导前比较差别不大（P＞0.05）。两组术前1天简易智能量表（MMSE）评分差别不大（P＞0.05）。两组术后第3天MMSE评分均较术前1天明显下降（P＜0.05），且对照组较观察组明显下降（P＜0.05）；观察组术后认知功能障碍（POCD）发生率16.13%低于对照组的22.58%（P＜0.05）。观察组术中瑞芬太尼、丙泊酚及维库溴铵的用量均小于对照组（P＜0.05）。两组均未出现严重不良反应。结论电针经穴复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中，能减少血流动力学指标的波动，减少麻醉药物的用量，减少术后认知功能障碍的发生，改善患者预后，且无明显不良反应。

电针静脉复合全麻腹腔镜胆囊切除术血流动力学术后认知功能障碍

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、伤口愈合快、患者痛苦小、并发症少等优点，为目前临床上最常采用的胆道外科手术方式，而该手术较传统的开腹者；胆囊切除手术对麻醉的要求更高［1］，而对于老年患者，术中血流动力学指标的波动对术后脑功能的影响，术后认知功能障碍（POCD）的关注则越来越多。临床上LC手术常用的麻醉方式常采用的是静脉复合全身麻醉。电针治疗能对循环系统产生双向调节作用，减轻患者心血管应激反应，维持血流动力学的稳定，加强镇痛和镇静的效果，降低术中麻醉药物使用量，改善老年患者预后［2］。为了更有效地指导临床，笔者对电针复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中的对血流动力学及术后认知功能的影响展开了研究，取得了较好的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）所有患者均经过实验室检查和影像学检查确诊，均达到美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。经过本院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意参加。2）排除标准：在经络循行线局部进行过手术者；在经穴局部有皮肤感染者；有臂丛或者下肢神经损伤者；肝、肾功能严重异常者；有长期大量吸烟酗酒史者；近4周内参加过其他临床试验者；不能完成研究计划者；有严重心血管疾病、糖尿病和肝肾疾病者；术前常规进行心电图检查有严重异常者；有内分泌及免疫性疾病者；有无放疗、化疗、激素应用史、输血史和药物过敏史者。

1.2临床资料选择2011年5月至2014年5月江苏省如皋市中医医院就诊的择期行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者124例，男性56例，女性68例；年龄60～78岁；慢性胆囊炎合并胆囊结石92例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉32例。按照随机数字表法分为观察组和对照组各62例。观察组男性29例，女性33例；平均（67.37±9.38）岁；体质量（64.06±6.73）kg；ASA分级，Ⅱ级51例，Ⅲ级11例。对照组男性27例，女性35例；平均（66.58±8.72）岁；体质量（63.15±7.98）kg；ASA分级，Ⅱ级49例，Ⅲ级13例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组均常规术前禁食12 h，禁饮8 h，入室前开放上肢静脉通道，输注林格氏液10 mL/kg，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠（广东邦民制药厂有限公司，0.1 g/1 mL，国药准字H44021888）0.1 g、硫酸阿托品注射液（安阳九州药业有限责任公司，0.5 mg∶1 mL，国药准字H41023676）0.5 mg。入室后连接迈瑞BENEVEW监护仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。对照组给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，10 mg/ 2 mL，批号19990027）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，1 mg/支，批号20030197）2 μg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，200 mg∶20 mL，批准EB704）1 mg/kg和维库溴铵（Organon公司，4 mg/支，批号901120）0.1 mg/kg行麻醉诱导，插入气管内导管后行机械通气，术中维持潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中麻醉维持丙泊酚2～3 mg/kg·min，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min持续泵注，根据术中肌松情况间断推注维库溴铵1～2 mg/次。观察组在全麻诱导前取合谷、内关、足三里、阳陵泉，进针得气后接G6805-2型电针仪，调疏密波型，频率2 Hz/100 Hz，在穴位处粘贴电极片，连接电针刺激强度以患者耐受为度，峰电流为5 mA左右。针刺15～30 min后开始全麻诱导，全麻诱导及术中维持用药同对照组，同时维持电针刺激，气管插管后电刺激强度逐步加大至峰电流7～7.5 mA，通电刺激至术毕。两组患者术后均使用静脉电子自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼5 μg/kg+托烷司琼（山东益康药业股份有限公司，5 mg/支，国药准字H20052675）5 mg加0.9%氯化钠注射液至100 mL，PCIA输注速率为2 mL/h，患者自控按压（PCA）剂量为2 mL，患者自控按压有效间隔时间为15 min。

1.4观察标准连续观察记录麻醉诱导前、腹腔开始CO2充气即刻、CO2充气后5 min、胆囊切除及术毕时各时间段的血流动力学指标，包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）；在诱导前、术毕及术后第3天抽取静脉血，测定术后认知功能血清学指标：血清神经元特异性烯醇酶（NSE）和S-100β蛋白水平；分别于术前1天和术后第3天采用简易智能量表（MMSE）对患者认知功能进行评定并记录；记录术中瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量；观察并记录围术期患者的不良反应发生情况，包括呛咳、抽搐、术中知晓、术后躁动、苏醒延迟及术后恶心呕吐等。POCD评价标准［3］：根据患者术后第3天与术前1 d的简易智能量表（MMSE）评分比较，降低1个标准差或以上者即为认知功能下降，诊断为POCD。

1.5统计学处理采用SPSS17．0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组各时间点血流动力学指标比较见表1。两组在麻醉诱导HR、SBP、DBP及MAP差别不大（P＞0.05）。观察组SBP、MAP在胆囊切除时较麻醉诱导前有明显下降（P＜0.05）；对照组HR在充气即刻有明显上升（P＜ 0.05），HR、SBP、DBP和MAP在充气后5 min和术毕均明显上升（P＜0.05），而在胆囊切除时较麻醉诱导前有明显下降（P＜0.05）。与对照组相比，充气后5 min时，观察组各血流动力学指标波动明显较小（P＜0.05）。

表1　两组各时间点血流动力学指标比较（）

表1　两组各时间点血流动力学指标比较（）

与本组麻醉诱导前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间观察组麻醉诱导前（n＝62）充气即刻充气后5 min HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）MAP（kPa）76.02±11.2817.31±2.4110.95±1.3513.73±1.61 70.13±11.1616.81±2.2410.21±1.0113.06±2.26 75.17±12.31△18.02±2.12△10.92±2.03△14.01±2.21△胆囊切除77.52±16.2716.13±2.34*10.35±1.5812.93±1.45*术毕78.79±11.2416.96±1.58△10.95±2.0813.62±1.47对照组麻醉诱导前72.25±8.3917.31±2.4110.35±1.8113.55±1.26（n＝62）充气即刻81.53±16.98*18.01±1.7811.15±1.3814.13±1.82充气后5 min 79.57±16.34*19.36±1.66*12.55±1.06*15.46±1.61*胆囊切除81.47±12.80*16.12±2.10*9.35±2.13*11.73±1.67*术毕82.46±19.79*18.37±1.89*11.45±1.12*14.56±1.83*

2.2两组NSE和S-100β蛋白水平比较见表2。两组在诱导前NSE及S-100β蛋白水平差别不大（P＞0.05）。两组术毕时NSE和S-100β蛋白水平均较诱导前明显升高（P＜0.05），且对照组较观察组明显上升（P＜0.05）；两组在术后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢复正常，与诱导前比较差别不大（P＞0.05）。

表2　两组NSE和S-100β蛋白水平比较（μg/L，）

表2　两组NSE和S-100β蛋白水平比较（μg/L，）

组别时间观察组诱导前（n＝62）术毕NSES-100β蛋白5.67±2.210.135±0.021 7.72±2.10*△0.159±0.024*△术后第3天6.02±1.130.136±0.017对照组诱导前5.72±2.130.134±0.039（n＝62）术毕12.37±4.20*0.187±0.026*术后第3天6.15±1.720.137±0.022

2.3两组术前术后MMSE评分变化及POCD发生情况比较见表3。两组术前1天MMSE评分差别不大（P＞0.05）。两组术后第3天MMSE评分均较术前1 d明显下降（P＜0.05），且对照组较观察组明显下降（P＜0.05）；观察组POCD发生率低于对照组（P＜0.05）。

表3　两组NMSE评分变化及POCD发生情况比较

2.4两组术中瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量比较见表4。观察组术中瑞芬太尼、丙泊酚及维库溴铵的用量均小于对照组（P＜0.05）。

表4　两组NSE和S-100β蛋白水平比较（μg/L，）

表4　两组NSE和S-100β蛋白水平比较（μg/L，）

与对照组比较，△P＜0.05。

组别丙泊酚（mg/kg）维库溴铵（mg/kg）观察组8.98±2.36△0.152±0.041△对照组12.85±3.270.175±0.037 n瑞芬太尼（μg/kg）620.68±0.12△620.85±0.22

2.5不良反应对照组诱导过程给予瑞芬太尼时出现1例轻微呛咳，未经特殊处理后自然消失；对照组发生术后呕吐2例，观察组发生术后呕吐1例，给予托烷司琼5 mg加0.9%氯化钠注射液100 mL静滴后消失，未影响研究进程。

3　讨论

LC包括顺行（由胆囊管开始）切除和逆行胆囊切除两种方式，因它具有创伤小，伤口愈合快、痛苦小并发症少等优点，与传统的开腹胆囊切除术相比优势明显［4］。该技术已经成为目前临床上最常采用的胆道外科手术方式。而在腹腔镜手术中，由于人工二氧化碳气腹对机体的强大刺激，使得手术对麻醉深度的要求更为严格［5］。对于老年患者，随着麻醉深度的加深，术中血流动力学指标的波动对术后脑功能的影响以及POCD的问题油然而生，已逐渐成为麻醉界关注的热点［6］。

临床上LC手术常用的麻醉方式包括静脉复合全身麻醉、静吸复合全身麻醉、吸入全身麻醉和连续硬膜外麻醉，而最常采用的是静脉复合全身麻醉。其中药物的选择又有很多不同的方式，最常使用的则是咪达唑仑+瑞芬太尼+丙泊酚+维库溴铵。临床研究表明，腹腔镜胆囊切除术后发生POCD的因素包括患者年龄、麻醉药品直接扩张血管及抑制心脏的作用导致术中血流动力学的急剧变化、二氧化碳气膜、内脏牵扯性痛感、围术期疼痛刺激、术后伤口疼痛、并发感染等。研究证实血清NSE和S-100β蛋白可作为评估老年患者手术后发生POCD的重要指标，对于可能术后发生POCD的老年患者，能起到提早诊断的作用［7］。而对于老年患者，在麻醉状态下更容易发生机体代谢紊乱、免疫功能障碍及血脑屏障等一系列改变引发认知功能的损害并逐渐加重［8］。因此，改进麻醉方法，减少POCD的发生尤为重要。

电针治疗是经络通过多纬度、多层面、多靶点的构架发挥其作用，如电针刺激合谷后对低血压患者有显著升压作用，而针刺内关穴和足三里可降低清醒状态下气管插管应激反应并对血压具有双向调节作用，针刺阳陵泉能使胆囊迅速收缩，促进胆汁排出，消除胆囊炎症，从而达到消炎止痛的目的，电针刺激穴位后对循环系统产生双向调节作用，可极大减轻患者心血管应激反应刺激，有效地维持血流动力学指标的稳定。研究发现，电针在LC手术中，能减少全麻气管插管应激反应的发生，还能有效降低术中胆心反射发生率，维持循环功能稳定［9-10］，同时电针复合药物全麻能加强镇痛和镇静的效果，降低术中麻醉药物使用量，改善老年患者预后［11］。

本研究结果示，观察组血流动力学指标较对照组更为稳定。两组术毕时NSE和S-100β蛋白水平均较诱导前明显升高，且观察组优于对照组；两组在术后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢复正常。两组术后第3天MMSE评分均较术前1 d明显下降，且观察组优于对照组；观察组POCD发生率较低，术中瑞芬太尼、丙泊酚及维库溴铵的用量均小于对照组，两组均未出现严重不良反应。

综上所述，电针经穴复合药物全麻在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除术中，能减少血流动力学指标的波动，减少麻醉药物的用量，减少术后认知功能障碍的发生，改善患者预后，且无明显不良反应。

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R245.9+7

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1004-745X（2015）12-2266-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.072

2015-01-08）