中药灌肠联合血液净化对早期急性肾损伤炎性因子水平的影响

王建杰　郝淑荣　董　磊

（山东省烟台市中医医院，山东烟台264000）

中药灌肠联合血液净化对早期急性肾损伤炎性因子水平的影响

王建杰郝淑荣△董磊

（山东省烟台市中医医院，山东烟台264000）

目的观察中药灌肠联合血液净化治疗早期急性肾损伤的临床疗效及其对患者血清炎性因子水平的影响。方法将患者100例按照随机数字表法分为观察组和对照组各50例。对照组给予连续血液净化治疗，观察组在对照组的基础上加用中药灌肠治疗。检测两组干预前后血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平的变化。进行急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）和脓毒血症相关器官功能衰竭评分（SOFA评分），评价两组的临床疗效，采用Pearson相关性分析各炎性指标与Scr之间的关系。结果观察组总有效率为98.00%，高于对照组的72.00%（P＜0.05）；两组干预前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、ALB、TP、BH水平及APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、HB、Scr、BUN水平及APACHEⅡ评分、SOFA评分均较干预前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组（P＜0.05）；其他各项指标干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Pearson相关性分析结果显示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平与Scr之间存在线性关系，呈正相关（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。结论中药灌肠联合连续血液净化可明显降低早期急性肾损伤炎性因子水平，改善患者的肾功能，临床疗效显著。

急性肾损伤中医药治疗血液净化炎性因子

急性肾损伤是多种疾病诱发的急性肾功能损害，可见于临床各科疾病，尤常见于内科、外科和妇产科，其病死率较高，临床治疗比较棘手［1］。急性肾损伤早期给予连续性血液净化治疗取得了不错的临床疗效，但是始终未达到令人满意的程度2］。临床研究发现，急性肾损伤与白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎性细胞因子水平关系密切［3］。本研究采用中药灌肠联合连续性血液净化治疗急性肾损伤，观察炎性指标和肾功能指标的变化，并与单纯采用连续性血液净化治疗的患者进行对比，旨在为急性肾损伤患者的治疗提供更加有效的治疗选择。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入标准：符合西医诊断标准及中医辨证标准［3-4］；年龄18～80岁；男女均可；能够积极配合治疗与随访。排除标准：不符合上述诊断标准者；年龄＜18岁或＞80岁；合并严重心肺功能不全者；妊娠或哺乳期妇女；对本研究已知药物成分过敏者；加入本研究前已参加其他药物试验者；精神疾病等原因导致不能配合治疗及观察者。

1.2临床资料本次研究选取笔者所在医院2013年1月至2014年12月早期急性肾损伤的患者共100例，在征得医院伦理委员会批准，在患者知情同意的前提下，按照随机数字表法分为两组各50例。其中观察组男性24例，女性26例；年龄34～76岁，平均（52.41± 12.37）岁；病程3～76 d，平均（52.41±12.37）d；原发疾病败血症11例，重症肺部感染7例；急性坏死性胰腺炎合并感染6例，重症胆道感染3例，肠穿孔3例；肠梗阻合并细菌性腹膜炎6例，中毒6例，肝脓肿8例。对照组男性26例，女性24例；年龄35～78岁，平均（53.22±12.63）岁；原发疾病败血症10例，重症肺部感染8例；急性坏死性胰腺炎合并感染6例，重症胆道感染3例，肠穿孔3例；肠梗阻合并细菌性腹膜炎7例，中毒5例，肝脓肿8例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对急性肾损伤患者要准确记录水分出入量和计算每日水需要量。每日液体需要量≈800 mL（即每日不显性失水量）+每日异常损失量+前1 d尿量-400 mL（内生水量）。估计液体是否适当的标准是：每日体质量减轻平均0.5 kg（机体患病中的平均消耗量）为适宜，若体质量增加，则表示液体进入过多；血清钠应保持在130～142 mmol/L之间，在无呕吐或腹泻时血清钠低于130 mmol/L，表示液体过多；中心静脉压增高，是体液过多的敏感指标；呼吸困难加重、心动过速、肺水肿、劲静脉怒张和周围水肿，均为液体过多的临床表现。急性肾损伤患者通过早期的透析可减轻症状，缩短病期和减少并发症，对降低死亡率有显著意义。急性肾损伤的透析指征如下：严重高钾血症，特别是高分解代谢患者，血清钾大于6.5 mmoL/L。体液过多导致充血性心力衰竭或严重高血压者。严重代谢性酸中毒，HCO3-小于12 mmol/L（pH＜7.2），补碱不能纠正者。尿毒症症状明显，如脑病，出血性胃炎。血清尿素氮高于28.7 mmol/L，或肌酐高于530.4 μmol/L。采用连续性血液净化机（生产厂家：GambroDascoS.P.A.型号Prisma）行连续性静脉-静脉血液滤过治疗，每24小时更换1次滤器，在出现凝血的情况下立即更换。采用上海长征制药公司生产的置换液，置换液量定为35 mL/（kg·h），置换液温度定为36～37℃。根据置换液的量调整血流量为250～300 mL/min，低分子肝素抗凝0.2 mL/4～6 h，但严重出血倾向的患者禁用肝素。观察组患者在对照组透析治疗的基础上，加用自拟中药灌肠，药物组成：大黄30 g，蒲公英30 g，牡蛎30 g，丹参30 g，黄芪30 g，用冷水浸泡30 min，加水1000 mL，煎熬至200 mL备用，体质较好者每次100 mL保留灌肠，年老体弱者每次80 mL保留灌肠，每日1次，以7 d为1个疗程。

1.4观察指标分别于干预前和治疗7 d后取患者晨起空腹静脉血5 mL，以3000 r/min离心5 min，取上层血清，检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平及血常规、血生化指标（包括肝肾功能、电解质等指标）；进行急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）和脓毒血症相关器官功能衰竭评分（SOFA评分）。

1.5疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则》［4］。治愈：临床不适的表现消失，血肌酐（Scr）恢复至正常水平。显效：临床不适的表现基本消失，Scr与干预前相比，显著下降，超过70%。有效：临床不适的表现明显减轻，Scr与干预前相比，下降超过50%。无效：临床不适的表现及Scr与干预前相比，没有显著改变，甚至有恶化的趋势。总有效率%=（治愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%。

1.6统计学处理采用SPSS15.0统计软件处理。有效率的比较采用的是χ2检验；APACHEⅡ评分、SOFA评分等资料以（±s）描述，应用t检验，相关性分析应用Pearson检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效对比见表1。治疗7 d后，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组患者临床有效率比较（n）

2.2两组APACHEⅡ与SOFA评分比较见表2。干预前，两组患者的APACHEⅡ评分与SOFA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的APACHEⅡ评分与SOFA评分均较干预前降低，干预后，观察组评分显著低于对照组（P＜0.05）。

表2　两组患者干预前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（分，）

表2　两组患者干预前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（分，）

与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间APACHEⅡ评分SOFA评分观察组干预前15.97±4.399.53±2.39（n=50）干预后5.33±1.24*△3.04±1.02*△对照组干预前15.76±4.359.67±2.41（n=50）干预后8.76±2.30*5.93±1.78*

2.3两组干预前后各项生化指标比较见表3。两组干预前血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、HB水平均较干预前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组（P＜0.05）；其他各项指标干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3　两组干预前后各项生化指标比较（）

表3　两组干预前后各项生化指标比较（）

组别时间Scr（μmol/L）BUN（mmoL）TP（g/L）ALB（g/L）HB（g/L）hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）观察组干预前213.23±60.5415.84±7.3456.34±11.26 41.32±5.3795.35±20.438.72±3.2411.46±3.47（n=50）干预后73.62±14.33*△6.05±2.11*△55.93±10.75 43.22±5.78 122.72±13.20*△1.62±0.67*△4.02±1.13*△对照组干预前210.27±62.7215.95±7.4555.63±12.39 40.76±5.4493.34±19.358.83±3.5511.92±3.57（n=50）干预后89.47±19.36*9.56±3.29*54.78±11.72 42.64±5.32 104.29±12.05*3.42±1.21*6.64±2.25*TNF-α（ng/mL）IL-8（pg/mL）54.46±12.6724.51±6.34 30.36±7.55*△7.37±2.22*△55.21±12.9625.58±6.43 44.86±10.23*14.65±4.39*

2.4两组炎性指标与Scr之间的关系比较Pearson相关性分析结果显示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平与Scr之间存在线性关系，呈正相关（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。

3　讨论

急性肾损伤是全身多种疾病对肾脏产生的损害，严重威胁患者的生命安全［5］。研究发现急性肾损伤早期阶段患者的免疫功能过度激化，炎症介质如白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8、TNF-α等大量释放，肾脏内皮细胞是各种炎性介质攻击的首要目标，因此在急性肾损伤众多的诱发因素中，脓毒血症最易导致急性肾损伤。本研究对象大部分为脓毒血症导致的急性肾损伤［6］。本研究发现IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP与急性肾损伤患者Scr水平之间呈正相关，说明炎性因子水平越高肾损伤越严重。血液净化是治疗急性肾损伤的重要手段。苏伟等［7］采用高容量连续性血液净化治疗脓毒血症致急性肾损伤取得显著的疗效，可有效减低患者血清IL-6、IL-8、白介素-10（IL-10）、TNF-α等炎性因子水平，临床有效率高达80%。本研究结果证实采用连续性血液净化治疗脓毒血症致急性肾损伤临床有效率达86%，与以往的报道基本一致。

虽然血液净化治疗脓毒血症致急性肾损伤疗效显著，但是其始终未达到令人满意的地步，病死率居高不下。因此探讨脓毒血症致急性肾损伤更加安全有效的治疗手段具有重要的临床意义。中医学在急性肾损伤的理解和治疗方面具有独特见解，中医学根据少尿、无尿、水肿、恶心呕吐等临床表现，将其归于“水肿、癃闭、关格、肾风、溺毒、虚劳”等范畴［8］。

中西医结合治疗急性肾损伤竭是我国首创，近年来取得了较大的发展。将两者有机的结合起来，充分发挥各自的优势，可进一步提高疗效，降低死亡率。对于病情轻者，可采用中药灌肠治疗，西医的客观理化检验指标配合西药对症处理［9］。对于病情重者，可在及时血液透析的过程中配合中药综合治疗，能够减轻并发症，促使病情迅速向好的方面转化，有效降低死亡率，提高生活质量，提高患者的健康进程。中药与西药合用可根据不同的治疗目标，患者不同的情况充分发挥中西药各自的优势，中西药有机合用［10］。

笔者认为脓毒血症致急性肾损伤辨证当属毒瘀互结，治疗当以解毒化瘀，补气利尿。笔者采用中药灌肠法治疗脓毒血症致急性肾损伤，药物选用大黄、蒲公英、牡蛎、丹参、黄芪，其中大黄为泻下药，功以泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经为主，紧扣《灵枢·本输》提出的“癃闭则泻之”的治疗原则［11］；蒲公英功以清热解毒，消肿散结，利尿通淋；丹参功以活血祛瘀；牡蛎收敛固涩以防苦寒之大黄泻下太过；黄芪功以补气固表，利尿托毒，使气化得行，小便自通。诸药配伍合理，共奏解毒化瘀、补气利尿之功。动物试验发现大黄、丹参等对急性重型胰腺炎大鼠IL-6、IL-8具有较好的拮抗作用从而降低胰腺炎症水平［12］。本研究结果显示采用中药灌肠联合血液净化治疗的脓毒血症致急性肾损伤患者的临床疗效及APACHEⅡ评分、SOFA评分方面明显优于单纯采用血液净化治疗患者，分析原因可能与中西医联合治疗在下调各项炎性因子水平方面具有优势有关。

综上所述，采用中西药综合治疗的方法，促进肾功能尽快恢复，在血液透析的过程中配合使用中药灌肠，可以促进肾功能的恢复和毒素的排除。目前研究表明使用大黄及大黄制剂能有效延缓肾损伤的进展，降低血BUN、Scr，促进体内代谢产物的排出［13］，此外还有抗凝、抑制肾小管高代谢和肾小球系膜增殖等作用。血液透析与中药灌肠中西医多种治疗方法、多途径给药方法的合用对提高疗效、改善症状、提高生活质量有优势。

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R692.5

A

1004-745X（2015）12-2255-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.068

2015-04-28）

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