独活寄生汤治疗骨关节炎疗效的Meta分析*

周红梅　金　亮　吴　斌　李延萍

（1.重庆市中医院，重庆400021；2.重庆市中医特色诊疗工程技术中心，重庆400021；3.湖南中医药大学，湖南长沙410007）

·研究报告·

独活寄生汤治疗骨关节炎疗效的Meta分析*

周红梅1，3金亮1，3吴斌1，2△李延萍1，2△

（1.重庆市中医院，重庆400021；2.重庆市中医特色诊疗工程技术中心，重庆400021；3.湖南中医药大学，湖南长沙410007）

目的采用Meta分析系统评价独活寄生汤治疗骨关节炎的临床疗效。方法通过检索中外数据库独活寄生汤治疗骨关节炎的随机对照试验文献（RCT），经文献质量评价后，运用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果最终纳入文献数为9篇，合计病例数1116例，分为治疗组559例与对照组557例。治疗组采用独活寄生汤治疗为主。对照组治疗方法有关节腔内注射、非甾体类抗炎药、软骨保护剂。疗效评价主要包括VAS（视觉模拟评分法）评分、KSS（膝关节协会评分）评分、Lequesne的骨关节炎疼痛功能指数（Lequene-Mery KOA评分系统）、膝关节WOMAC评分、临床症状体征等。纳入文献中，Jadad评分仅1篇达到4分，仅有1篇文献采用随机数字表法，1篇文献按随机抽签法，1篇按先后就诊顺序进行随机分组；未采用随机双盲安慰剂对照方法；没有文献提及随机分配方案的隐藏，仅2篇文献报告了病例脱落情况。9篇文献均给出组间均衡性统计分析；6篇文献提及治疗过程中不良反应情况。治疗组总例数559，有效523例，有效率93.56%；对照组共557例，有效410例，有效率73.61%。进一步以不同对照药物分析发现，不同西医治法组（对照）有效率在60.99%～87.96%之间。异质性检验（χ2=11.58，P=0.17＞0.1，I2=31%≤50%），数据具有同质性，以固定效应模式进行分析。独活寄生治疗组和西药对照组合并后效应量OR=5.44，95%CI［3.68，8.03］；合并后效应量的检验Z=8.52（P＜0.00001），差异均具有统计学意义。置信区间落在无效线的右侧，表明独活寄生汤组的效应量大于西医对照组。倒漏斗图散点分布有一定的不对称性，说明存在一定的发表偏倚。结论独活寄生汤疗效优于西医治疗，这可能与采用中西结合治疗有关，但目前研究存在诸多试验设计问题，影响了独活寄生汤的特色优势发挥。

骨关节炎独活寄生汤临床研究Meta分析

骨关节炎（OA）严重影响患者身体活动功能和生活质量。研究表明，60～75岁人群的OA发病率高于50%，其给个人、家庭、社会带来了沉重的医疗经济负担［1-2］。目前现代医学尚无理想治疗方案。骨关节炎可归属于中医学“骨痹”范畴，独活寄生汤为治疗骨痹的良方之一［3］。笔者对独活寄生汤治疗骨关节炎的临床疗效进行Meta分析，以期为其治疗OA提供循证医学依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1文献选择1）纳入标准：骨关节炎随机对照试验文献；符合2007年中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎诊断标准［4］；治疗组予单纯独活寄生汤加减口服，或中西医结合治疗；对照组予单纯现代医学治疗。2）剔除标准：综述性文献；动物性实验研究；重复发表的文献；中医治疗骨关节炎的非RCT研究；对照组采用中成药治疗；骨关节炎理论研究及探讨文献；文献中数据不详者。

1.2研究对象数据库包括中文数据库和外文数据库。检索年限从建库至2015年9月5日。中文文献检索清华同方数据库（CNKI，1979/2015）、重庆维普中文科技期刊全文数据库（VIP，1989/2015）、万方数据知识服务平台（1998/2015），外文文献检索PubMed、ISI Web of Science（SCIE）。

1.3研究方法以“独活寄生汤（Duhuo-Jisheng decoction）”“骨关节炎（Osteoarthritis）”为关键检索词检索已发表的有关运用独活寄生汤加减治疗骨关节炎的随机对照试验文献。

1.4文献质量评价由2名评价员对检索出的文献进行筛选、质量评价和数据提取，分歧通过讨论解决或由第3人评价。采用Cochrane系统评价手册5.1.0版本中Jadad 3项5分制进行评价［5］，主要是对随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出等情况进行评判。Jadad量表满分为5分，0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.5统计学处理首先以有效例数/总例数×100%来计算两组的总有效率，然后采用Review Manager 5.2软件进行资料的meta分析。根据Cochrane系统评价员手册应用［6］，计数资料用危险比率（RR），连续变量采用均数差（MD）表示治疗效应，两者均以效应值及其95%可信区间（CI）表示。当meta分析结果存在异质性时（定义为异质性检验P＜0.1），使用随机效应模型表达效应，反之使用固定效应模型来表达。

2　结果

2.1文献检索结果见表1。根据上述研究方法，共检出139篇，均为中文，排除数据库中重复文献73篇，经阅读文献标题及摘要进一步排除无关文献40篇，对余下的26篇进行全文阅读后，排除不符合纳入标准的17篇（符合本研究纳入标准，由2名研究者进行双评），最终纳入文献数为9篇［7-15］，合计病例数1116例，治疗组559例，对照组557例。治疗组采用独活寄生汤治疗为主。对照组治疗方法有关节腔内注射、非甾体类抗炎药、软骨保护剂。疗效评价主要包括视觉模拟评分法（VAS）评分、美国膝关节协会评分（KSS）、Lequesne的骨关节炎疼痛功能指数［16-17］（Lequene-Mery KOA评分系统）、膝关节WOMAC评分［18］、临床症状体征等。

2.2文献质量见表1。纳入的9篇文献中，Jadad评分仅1篇达到4分，仅有1篇文献采用随机数字表法，1篇文献按随机抽签法，1篇按先后就诊顺序进行随机分组；未采用随机双盲安慰剂对照方法；没有文献提及随机分配方案的隐藏，仅2篇文献报告了病例脱落情况。9篇文献均给出组间均衡性统计分析；6篇文献提及治疗过程中不良反应情况。表1为纳入文献汇总。

2.3疗效评定方法见表2。所有文献基本是根据治疗前后患者症状、体征、实验室检查指标及影像学检查的变化进行综合评价，且将治疗效果分为临床控制/治愈、显效、有效/好转、无效4种情况；对无效评定基本一致，即症状、体征及实验室检查指标无明显改善或恶化，因此，可以对临床总体疗效进行Meta分析。

2.4有效率分析见表3。将9篇文献研究的病例数据转换为二分类计数资料，临床控制/治愈、显效、有效/好转等良性变化统归为有效，反之则为无效。治疗组总例数559，有效523例，有效率93.56%；对照组共557例，有效410例，有效率73.61%。进一步以不同对照药物分析发现，不同西医治法组（对照）有效率在60.99%～87.96%之间。

表1　纳入文献情况

表2　疗效评定

表3　不同对照的有效率（n）

2.5Meta分析结果见图1，图2。1）异质性检验（χ2= 11.58，P=0.17＞0.1，I2=31%≤50%）：数据具有同质性，以固定效应模式进行分析。独活寄生治疗组和西药对照组合并后效应量OR=5.44，95%CI［3.68，8.03］；合并后效应量的检验Z=8.52（P＜0.00001），差异均具有统计学意义。置信区间落在无效线右侧，表明独活寄生汤组效应量大于西医对照组。2）“倒漏斗图”分析：以合并后效应量OR为X轴，以OR对数值的标准误为Y轴，根据这9篇文献的数据用ReviewManager5.2绘制“倒漏斗图”。结果示，倒漏斗图散点分布有一定的不对称性，说明存在一定的发表偏倚。

图1　独活寄生汤加减与西医治疗骨关节炎疗效森林图

图2　独活寄生汤治疗骨关节炎Meta分析倒漏斗图

3　讨论

3.1疗效分析Meta分析结果提示独活寄生汤治疗组和西医对照组合并后效应量OR=5.44，95%CI［3.68，8.03］；合并后效应量的检验Z=8.52（P＜0.00001），差异均具有统计学意义，由图1可以看出，此次Meta分析中有4条95%CI横线与无效竖线相交，表明这4篇文献中治疗效果差异无统计学意义，其余5条95%CI横线与无效竖线不相交，95%CI的上下限数值均大于1，落在无效线的右侧，表明这5篇文献中的治疗效果差异有统计学意义。合并后效应量OR的95%CI横线（即菱形）落在无效竖线的右边，即独活寄生汤治疗组一侧，表明独活寄生汤治疗组对骨关节炎的疗效优于西医对照组。

3.2存在的不足1）诊断标准不统一：目前骨关节炎的诊断参照1995年美国风湿病学会（ACR）骨关节炎诊断标准，在9篇文献中有4篇文献采用了其它标准，有1篇文献未提及所采用的诊断标准。诊断标准不统一会导致纳入病例的选择偏倚。2）试验设计不规范：在9篇文献中，仅有1篇文献提到随机数字表分组，没有1篇双盲安慰剂试验，2篇文献有脱落和失访报告，1篇文献设计了随访，有1篇文献未报告分组患者年龄情况，4篇文献未报告药物不良反应。试验设计的缺陷是Jadad评分低的主要原因，仅1篇文献达到4分。3）疗效评价不统一：在疗效综合评价中，3篇参照了中药新药临床研究指导原则［19］，3篇采用了Lequesne的OA疼痛功能指数量表评分，3篇采用了中医病证诊断疗效标准［20］，1篇采用了膝关节WOMAC量表评分，仅1篇采用了TNF-α、IL-6、MMP-3进行疗效评价，2篇文献采用了自拟标准。不同的疗效评价标准，尤其是自拟标准对疗效评价易产生偏倚。

3.3研究展望科学而严谨的研究才能获得可靠的结论，为此独活寄生汤治疗骨关节炎的临床研究应注意规范诊断标准，根据Jadad评分要求，尽量按随机双盲对照设计，并尽可能选择国际公认的疗效评价方法进行疗效评价，如VAS（视觉模拟评分法）、WOMAC量表、Lequesne的OA疼痛功能指数等方法，同时采用评价骨关节炎疗效客观指标，如测定TNF-α、IL-6、MMP-3及股四头肌肌力等。其次应重视中医特色指标，如腰膝酸软、双膝冷痛、乏力、舌脉等症状与体征观察。此外，中药复方应尽量规范制剂，西药对照避免选用不同药物或剂量，以提高不同试验间可比性。

综上所述，独活寄生汤治疗骨关节炎疗效优于常规西药治疗；但本系统评价中文献数量少而质量普遍偏低，因此尚需在严谨的临床设计下开展多中心、大样本、双盲双模拟的随机对照试验，以全面评价独活寄生汤治疗骨关节炎的临床疗效及安全性，为今后骨关节炎的诊疗指南提供建设性的参考意见。

（作者声明：周红梅、金亮并列第一作者；吴斌、李延萍并列通信作者）

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Meta Analysis of the Efficacy of Duhuo Jisheng Decoction on the Treatment of Osteoarthritis

ZHOU Hongmei，JIN Liang，WU Bin，et al.Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

【Abstracrt】Objective：To assess the effectiveness of Duhuo Jisheng Decoction on the treatment of osteoarthritis（OA）.Methods：The randomized controlled trials about the Duhuo Jisheng Decoction in the therapy of OA were searched in the databases in China and abroad，and meta-analyzed with RevMan5.2 statistical software after evaluating the literature by Jadad quality score.Results：There were 9 randomized controlled trials about the Duhuo Jisheng Decoction in the treatment of OA，including 1116 cases：559 cases in the treatment group，557 cases in the control group.The treatment group was treated with Duhuojisheng Decoction Treatment.The control group was treated with intra articular injection，non steroidal anti-inflammatory drugs，and cartilage protective agent.Efficacy evaluation mainly includes VAS score，KSS score，Lequene-Mery KOAscore，WOMAC score，and clinical signs and symptoms.Among the literature，there was only one getting the Jadadscore of 4，only one with random number table method，only one with random lottery，and only one randomly grouped according to the order of sequence. There was no Randomized double blind placebo control method and no reference to random allocation concealment.Only 2 reported shedding case.All the 9 gave the statistical analysis of the equilibrium of groups，and 6 referred to the adverse reactions in the treatment process.The total number of cases in the treatment group was 559，523 cases effective，the effective rate 93.56%，and the control group included 557 cases，410 cases effective，the effective rate 73.61%.Further analysis showed that in different control drugs，western medicine treatmentgroups had different efficiency between 60.99%to 87.96%.Heterogeneity test was（χ2=11.58，P=0.17＞0.1，I2=31%≤50%），and the data was homogeneous and the fixed effect model was analyzed.The total of odd ratio was 5.44，95%CI［3.68，8.03］，the test value for overall effect was 8.52（P＜0.00001）.Differences were statistically significant.The confidence interval fell on the right side of the invalid line，indicating that the effect of Duhuojisheng Decoction group was higher than that of the control group.The distribution of the scattered points in the inverted funnel plot haa a certain asymmetry，showing that there was a certain publication bias.Conclusion：Duhuo Jisheng Decoction has a better effect than Western medicine treatment，which may be associated with the integration of traditional Chinese medicine and western medicine.However，there are many disadvantages of experimental design in current research，which influences the exertion of Duhuo Jisheng Decoction's superiority and characteristic.

Osteoarthritis（OA）；Clinical study；Meta-analysis；Duhuo Jisheng Decoction

R684.3

A

1004-745X（2015）12-2099-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.010

2015-09-12）

重庆市科委项目（NO.cstc2013jcyjA10006，cstc2013jcsf10012）；重庆市卫计委项目（2012-01-06，2012-01-16）；北京中医药大学东直门医院管理集团项目（2013YLJT20）

（电子邮箱：wuubinn@126.com）