社保基金医疗保险个人账户绩效研究

初可佳　卢晓哲　侯小娟

摘要：随着我国社会经济的发展，将绝大多数人纳入社会医疗保险的覆盖范围和“全民医保”成为社会医疗保险制度改革的新目标，个人账户的设置是否仍具有合理性，即个人账户的效率如何成为医保制度改革必须考虑的重要问题。本文基于医保个人账户对社保基金管理的贡献，通过建立计量统计模型，利用2008-2012社保年度微观数据，多维度地评估个人账户的制度绩效。研究结果显示，个人账户未能实现其制度设计初衷，未起到有利于社保基金管理的作用。因此，应逐渐弱化直至取消医保个人账户。

关键词：社会保障；医疗保险；个人账户；基金管理

中图分类号：F840625；C93文献标识码：A

我国基本上已建立起较为完整的社会医疗保险体系，社会医疗保险制度改革进入到一个新的阶段，主要任务就是从是实际问题入手，优化制度设计，完善制度框架，以实现社会医疗保险制度的可持续发展。作为医疗保险制度设计的重要组成部分，个人账户是否对社保统筹基金产生积极的贡献是制度未来发展必须面对的问题。

一、社保基金医保个人账户理论在中国的应用

我国医疗保险制度在最近20年的改革中，公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端日益明显。这两种制度不仅容易诱发医疗需求，浪费医疗资源，刺激医疗费用的膨胀，还给国家和企业带来了沉重的负担。

为了控制医疗费用的过快增长和体现基本医疗保险的共济性和公平性，综合借鉴新加坡和德国基本医疗保险相关做法，于20世纪80年代中后期开始探索统筹账户和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度的改革。个人账户的设置初衷可以归纳为具有积累性、支付性和约束性等三项基本功能[1]，这与个人账户的基本理论相一致。由于个人账户通过个人的费用意识，使其更加审慎地对待其医疗服务利用需求，可以将约束性进一步分解为对居民医疗服务利用的影响和控制医疗费用增长两个方面。

在实践中，我国“统账结合”的方式主要有三种：一是通道式，即现金/个人账户和统筹账户在门诊和住院支付中可通用，该模式主要分布在江浙地区的部分城市；二是板块式，即统筹账户与个人账户独立运行，个人账户主要用于门诊等小额医疗费用的支出，统筹账户主要用于共付段住院医疗费用的支付，目前我国大部分地区采用的是此种方式；三是“三金式”，即个人账户、统筹基金和单位调剂金结合使用，如天津塘沽等。如图1所示。无论哪种方式，个人账户基金在医保基金所占比例接近一半，且随着年龄的增长，比例不断扩大。此外，个人账户可用于住院医疗费用个人给付部分的支付，这将影响居民的就医行为，从而也会对统筹基金支出产生影响，因此个人账户除了上述基本功能与影响外，还将对统筹基金的平衡产生重要影响。

基于上述分析，本文认为应该从积累性、支付性、控制医疗费用膨胀、对居民医疗服务利用的影响与对统筹基金平衡的影响等五个方面展开研究，才能够综合、系统地评估个人账户在我国的应用效果。目前，我国大部分学者基于理论研究或地市经验数据的实证检验，认为个人账户导致个人医疗费用负担增加，约束作用有限（或被削弱），总体积累沉淀、个体积累不够，缺乏共济性，管理不规范、管理成本较大，账户基金保值增值困难，不公平和低效率等问题[2-5]；另一些学者则认为个人账户并未背离其设置初衷，能够有效遏制过度的医疗需求和增加基金的积累，从而能够有效抑制老龄化、医疗费用增长而可能引起的基金风险[6-7]，并使得个人支付部分和统筹账户的公平性有所改善，在一定程度上能够达到控制医疗费用的目的[8]。对于个人账户的争论并没有仅仅停留在其功能和设置初衷是否实现的层面，学者们对其去留问题也进行了较为深入的讨论，认为个人账户目前仍有存在的必要性，但可通过各种途径完善该制度[1-2]。而另一些学者则认为个人账户的设置未能实现其制度设计的初衷，应该逐渐弱化并最终取消[9]。

在上文研究的基础上，本文利用广东省A市医保系统的微观数据，从积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对统筹基金平衡的影响等五个方面来系统评估个人账户的功能与影响。之所以选择广东省A市作为代表，是因为广东省A市城镇职工基本医疗保险制度是在国家政策的指导和规范下建立的，其管理模式、制度框架、运行方式和实施效果等对其他地区来说都具有一定的代表性；同时，A市的“统账结合”方式是绝对大多数地市所采取的“板块式”，其具体规定不会影响分析结论。

二、个人账户的制度规定、数据说明与研究方法

（一）广东省A市个人账户的相关制度规定

A市的社会医疗保险制度为建立了统筹医疗基金和个人账户，两者相对分离、分开使用。个人账户的本金和利息为个人所有，可继承但不能提取现金或挪作他用，退休前个人账户由被保险人缴费部分和单位缴费划入个人账户部分组成。A市将在职参保人群分为3个年龄段——35周岁及其以下、36到45周岁、46周岁至退休前，各年龄段单位缴费的划入比例在1998年分别为缴费基数的15%、25%、4%，而退休人员个人账户的划入比例则为缴费基数的7%；2009年各年龄段的划入比例分别下降05%；2013年开始该市不再设置个人账户（如表1所示）。同时，统计微观数据显示，2008至2012社保年度个人账户占医保基金收入的比例为4508%，且随着年龄的增加，占比也不断提高。

此外，A市于2011社保年度开始实施门诊基本医疗保险，其参保对象为本市户籍的城乡居民，但综合基本医疗保险的参保人暂不纳入。参保人每人每月缴费2元，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月3元，建立门诊基本医疗保险统筹基金；就诊发生的属于报销范围内的门诊费用，在村（社区）定点医疗机构就医的，基金支付60%；在镇（区）级定点医疗机构就医的，基金支付20%；每人每社保年度累计支付限额为250元。2013年6月将门诊基本医疗保险的对象拓展至本市所有群体，筹资方式按照人群进行区分，但缴费标准仍为每人每月8元，各级定点医疗机构的报销比例不变，每人每社保年度累计支付限额提高到500元。

（二）数据说明与变量描述

本文数据来源于中山大学社会保障研究中心的调研项目。项目组在对广东省14个地市的社会医疗保险的运行情况进行调研的基础上，从各地市的医保系统提取微观数据，用以反映参保个人信息、筹资、待遇与医疗费用支出等情况。

样本的时间范围为2008年9月至2012年6月。同时，根据制度规定和实际数据显示，个人账户仅用于目录范围内门诊费用的支付，而统筹基金仅用于支付共付段住院费用的支出和门诊特殊病种的支出，因此，本文使用门诊医疗费用支出数据来研究积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对医疗费用膨胀的控制，使用住院医疗费用支出数据来研究个人账户对统筹基金平衡的影响。研究方法如下：

1.建立统计指标。此方法用于研究个人账户的积累功能和支付功能。个人账户的积累性用当年积累率来衡量，即个人账户当年剩余与个人账户当年收入的比值，具体指标如公式（1）。个人账户的支付性用个人账户的实际支付比来衡量，即个人账户支出与总的医疗费用的比值，并通过个人自费支付比——即药品目录外自费的费用比来反映个人账户对于居民门诊费用负担的减轻程度，具体指标如公式（2）-（3）。两类指标的数据见表2。

个人账户当年积累率=（个人账户年初收入-个人账户支出）/个人账户年初收入 （1）

个人账户实际支付比=个人账户支出/总的医疗费用（2）

个人目录外支付比=个人自费/总的医疗费用（3）

2.建立计量实证模型。此方法用于研究个人账户对医疗费用膨胀的控制、对居民医疗服务利用的影响和对统筹基金平衡的影响。本文的被解释变量为门诊医疗费用支出的对数、门诊次数和统筹基金结余的对数，解释变量为性别、工作年龄、是否退休、年龄、个人账户（或个人账户的对数）、个人账户实际支付比（或统筹基金支付比）。其中性别如果为男性则设定为0，否则为1。变量的描述性统计见表2和表3。同时，本文对各计量模型进行了共线性检验，其方差膨胀因子（VIF）都小于5，因此不存在多重共线性问题。

（三） 研究方法与模型选取

如图2所示，门诊医疗费用支出的对数、门诊次数和统筹基金结余的对数都存在着大量的零值，且分布存在严重的偏正态，而两部分模型不依赖同方差和正态性假设，所以可采用两部分模型来进行估计，从而得到更稳健的估计结果。但两部分模型要求“是否发生医疗费用支出”和“如果发生，其门诊费用支出（或门诊次数，统筹基金结余）多少”两个过程独立。一般来说，如果居民进行“是否发生医疗费用”的决策时会考虑医疗费用支出等因素的影响，所以两个过程可能并不独立，此时则应该考虑采用Heckman选择模型（Heckman，1976[10]）来进行估计。因此，需先进行逆米尔斯比率检验，以决定采取哪个模型。

三、 实证结果分析

分别从个人账户的积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对门诊医疗费用膨胀控、对统筹基平衡的影响等五个方面进行分析。

（一）个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重

个人账户的积累功能是希望通过个体纵向积累和调剂，实现收入的纵向转移，以应对老龄化，对个体进行健康保护。据国家第四次卫生服务调查的数据显示，随着老龄化，我国居民的疾病谱由传染性疾病向慢性非传染性疾病的流行病学模式转变，老年时会产生更多的医疗需求。因此，随着年龄的增长，个人账户的积累率应该不断下降。如表4所示，所有群体个人账户的积累率与年龄成负相关关系，而生病群体个人账户的积累率随着年龄的增长却总体上呈上升趋势，即退休后个人账户的积累率反而最高（2009社保年度除外），这在一定程度上反映了老年群体的生病率更高，能够“稀释”其医疗费用的“健康”群体更少。但图3却显示，总体来看，个人账户的资金积累水平随着年龄的增长而不断增加，在被保险人退休后，个人账户积累水平趋于稳定，个人账户并未发挥个人纵向自济的作用，这与方黎明、张秀兰（2011）[11]的研究结论一致。此外，整个群体和生病群体的个人账户积累率都较高，分别高于90%和80%。同时，如表5所示，随着时间的推移，当年个人账户出现收不抵支现象的参保人数占比不断增加，2011-2012社保年度已超过04%，且45周岁至退休年龄段的占比最高，超过07%；收不抵支的程度总体上也呈上升趋势，2010-2011社保年度收不抵支最为严重的是45周岁至退休和35周岁及以下两个年龄段，其积累率甚至超过了-100%。许玲丽（2011）[12]利用江苏昆山市2005-2007年的医保数据，亦得出在个人自付部分个人账户并不能满足居民的小病费用需求的结论。

（二）个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹

如表6所示，对于生病群体而言，个人账户对门诊费用的支付基本都在80%以上，且近年来趋于稳定，保持在84%左右；总体上来看，随着年龄的增加，个人账户的实际支付比增加，但其在45周岁至退休的年龄段最高。这与图3显示的内容相一致，当年龄逐渐增长，个人账户的累积水平远高于门诊费用支出，而门诊费用的增长则逐渐放缓。这说明个人账户过度累积，效率不高。从医院等级来看，个人账户的实际支付比与医院等级成反比，且在一级医院的实际支付比远远大于其他等级医院的，达到90%左右；而二级医院和三级医院个人账户实际支付比的差距逐年缩小，都在70%左右，这与我国鼓励基本医疗服务下沉的政策设定相一致。此外，统计显示，2008-2012社保年度，发生医疗费用的参保个体人均个人账户支付为12401元/社保年度，75%发生医疗费用的参保个体的个人账户支付低于156元/社保年度，95%低于396元/社保年度，99%低于733元/社保年度。从表7可以看出，个人之所以支付门诊费用是因为其使用了目录外的药品，近年来，个人目录外自付比稳定在10%左右，但其与年龄呈反向关系，且二级医院和三级医院的目录外自付比远远高于一级医院的。由此，可以看出，个人账户基本能够支付大部分居民的小额医疗费用支出，并能减轻居民门诊医疗费用的负担，个人账户的设置在一定程度上修正了我国社会医疗保险补偿以住院和大病支付为主的模式。

此外，将个人账户与门诊统筹政策规定比较发现，除目录外的药品外，个人账户的待遇水平远远高于门诊基本医疗保险的，但从成本收益角度来说，门诊基本医疗保险的收益则远远高于个人账户。根据目录内门诊医疗费用的分布和门诊基本医疗保险的最高限额规定，门诊基本医疗保险在2014年6月前可以将85.3%的参保人的目录内费用全部报销，之后则将比例提高到96.2%。因此，从制度设计的角度来说，门诊基本医疗保险要优于个人账户，这可能也是A市于2013年取消个人账户的主要原因。

（三）个人账户收入与门诊医疗费用支出正相关

如表8中第1、2列所示，个人账户与医疗费用支出呈正相关关系，且显著，影响力也较大，即当个人账户年初收入提高1%，医疗费用的支出会提高312%。而个人账户的支付比与医疗费用支出却呈负相关关系。即个人账户对医疗费用的刺激可以通过提高个人账户支付比来减轻。同时，分社保年度①子样本的实证研究结果与全样本的基本一致，说明本文的研究结果是稳健的。

（四） 个人账户收入与参保人医疗服务支出正相关，与制度设计初衷不符

如表8所示，个人账户与参保人群的门诊次数呈正相关关系，且非常显著，但其影响却很弱。个人账户年初收入每增加1单位，参保人群门诊的次数会增加0025%。据理论分析，个人账户通过费用意识，使得参保人更加谨慎地对待其医疗需求，审慎对待医疗服务支出。另一方面，个人账户是参保人的家庭财产，使经济能力较弱的参保能可享受更多的医疗卫生服务，增加医疗卫生服务的消费。个人账户支付比与门诊次数呈负相关关系，当个人账户支付比增加1单位时，参保人群门诊的次数会下降496%。同时，分社保年度子样本的实证研究结果与全样本的一致，说明本文的研究结果是稳健的。

（五）个人账户收入与统筹基金结余负相关，不利于统筹基金管理

如表8第5列和第6列所示，个人账户与统筹基金结余呈负相关关系，且非常显著。而统筹基金支付比与统筹基金平衡却呈正相关关系。可通过提高统筹基金支付比来减轻个人账户对统筹基金平衡带来的不利影响。同时，分社保年度子样本的实证研究结果与全样本的一致，说明本文的研究结果是稳健的。

四、结论与政策建议

我国社会医疗保险个人账户保留了基本理论和国外实践所赋予其的积累性、支付性和约束性的基本功能。而本文根据个人账户运行的实际情况和制度规定，将约束功能分解为对居民医疗服务利用的影响和对医疗费用膨胀的控制，并将个人账户的功能进一步拓展到对统筹基金平衡的影响上。虽然个人账户能够减轻居民门诊小额医疗费用的负担，但综合看政策效果不佳，并未如预期一般起作用。因此，应逐渐弱化个人账户功能并有步骤的取消个人账户，汲取个人账户的经验教训，做好相关配套工作。

1.提高政府对医疗卫生机构和个人账户的监管能力，正确认识医生/医疗机构的市场力量。在医疗卫生领域，由于信息不对称，普通居民缺乏足够的医疗知识和冷静来作出理智的选择，往往严重依赖医生的建议或决策[13]，从而使得医生和医疗卫生机构具有更大的市场力量来定价和决定医疗服务的质量。据国际经验显示，个人账户之所以没有很好的控制道德风险和医疗费用的膨胀，其关键在于忽视了对供方的干预与监管，如新加坡政府在识别出供方力量后，并采取相关措施进行干预[14-15]。因此，在制定对需方进行控制和引导的政策时，不能够忽视供方的市场力量，应同时配之以强有力的针对供方的监管政策。此外，改革初期医保经办机构、管理经验与信息系统基本处空白状态，管理力量先天不足[16]，因此部分地区放松对个人账户的管理，经过10余年的发展管理水平和能力大幅度提高，经办体系完善，信息系统已建立起来，完全有能力对个人账户进行严格的监管。

2.扩大个人账户的功能范围，将其拓展至家庭账户和健康管理，提高个人账户的使用效率。由于个人账户总额沉淀，其效率低下，特别是在“负利率时代”，积累的基金难以保值增值，也容易导致滥用现象严重。扩大个人账户功能范围，并将其拓展至家庭账户，不仅强化个人账户专项用于与医疗相关支出的性质，还将个人账户的纵向自济转化为家庭成员间的横向互济，有利于减轻家庭的医疗费用负担和提高家庭成员的健康水平；而将个人账户的功能拓展至健康管理，则有利于将预防、健康管理等理念引入，增强居民的健康意识，从而避免个人账户的滥用。同时，自2009年开始，新疆、广东、江苏、浙江、广西等地区先后出台扩大个人账户支付范围的相关政策，其先行经验为该项政策在全国范围内的推广提供了很好的借鉴和参考。

3.完善普通门诊统筹政策，做好与个人账户的衔接工作。根据前文分析，虽然从成本收益的角度来看，普通门诊统筹政策是更好的制度设计，但其待遇水平远远低于个人账户的。因此，应适当提高普通门诊统筹的筹资水平，以确保取消个人账户后，不会增加居民的门诊医疗费用负担，可考虑将部分个人账户的基金收入转为普通门诊统筹的基金收入。此外，应医疗卫生体制改革的趋势，普通门诊统筹政策应与双向转诊制度相配合，将“分流人群”的理念融入到制度设计中，以支持社区和基层医疗卫生服务的发展。同时，自2009年开始，广东、宁夏、江苏、浙江等地区先后出台普通门诊统筹的相关政策，部分城市已明确指出在普及门诊统筹后逐步取消城居基本医疗保险个人账户，这为门诊统筹政策的后续发展提供了经验。

4.增加医保政策的宣传，提高人们对政策的理解和认识。从个人账户政策的推行经验来看，个人账户作为成本分摊的工具是否成功严重依赖于居民对于个人账户基金的态度，如果把其当做或有基金，则不会改变居民的医疗行为，如果当做潜在的储蓄，则作为账户持有人的居民会有很强的动机来控制自己的医疗行为[17]。从个人账户被滥用的现象来看，我国居民并未意识到个人账户是属于个人的私有财产，反把个人账户当做或有财产，从而想方设法去消费。

注释：

①2008-2012各社保年度回归的结果基本一致，由于篇幅，不在本文呈现。

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