2型糖尿病患者血管斑块的危险因素分析

张婧　冯任维★

2型糖尿病患者血管斑块的危险因素分析

张婧冯任维★

目的 探讨影响2型糖尿病（T2DM）患者血管斑块形成的危险因素。方法 采用高分辨彩色多普勒超声筛查2型糖尿病患者132例颈部动脉及双下肢动脉内膜中层厚度。按超声检查结果分为两组：斑块组（96例）和无斑块组（36例）。分析两组患者性别、年龄、吸烟、病程、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白（UMA）等方面的差异，并应用COX回归分析各危险因素与血管斑块的关系。结果 132例2型糖尿病患者中，72.7%存在血管病变。斑块组与无斑块组比较，年龄、病程、SBP、FBG、PBG、TG、LDL-C、HbA1c、UMA差异均有统计学意义。COX回归分析显示，年龄、吸烟、SBP、PBG、TG、LDL-C为2型糖尿病患者血管斑块形成的独立危险因素。结论 2型糖尿病患者大部分存在血管斑块，与多种危险因素相关，在临床治疗过程中须对其进行控制，延缓大血管病变的进展。

2型糖尿病 血管斑块 危险因素

随着人们生活水平的不断提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病呈现出较快的增长趋势，根据IDF2013年的最新统计数据显示［1］，全球糖尿病在20～79岁成人中的患病率为8.3%。糖尿病大血管病变是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。作者应用高分辨彩色多普勒超声筛查糖尿病患者颈部动脉及双下肢动脉内膜中层厚度，以期了解2型糖尿病（T2DM）大血管病变的发病率及相关的危险因素。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年3月至7月本院住院的T2DM患者132例，纳入标准：（1）符合WHO1999年T2DM诊断标准［2］。（2）经药物或饮食干预，血糖控制平稳，无糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷或其他急性并发症。（3）年龄＜75岁。（4）除外合并严重高血压、心功能不全、肝肾功能异常及泌尿系感染的患者。采用高分辨彩色多普勒超声测量颈部动脉及双下肢动脉内膜中层厚度，任意一处动脉斑块＞1.5mm定义为存在血管斑块，＜1.5mm则定义为无斑块。根据斑块厚度分为斑块组及非斑块组。

1.2方法 （1）所有受试者常规记录性别、年龄、病程、吸烟史，测量身高、体重、血压，并计算BMI。（2）禁食12h后于次日清晨抽取肘静脉血，测定血糖、血脂、HbA1c等指标，贝克曼库尔特DXL800全自动生物化学分析仪测定血糖、血脂，免疫比浊法测定HbA1c。（3）清晨留取中段尿尿液 10ml 送检验科，采用闪烁比浊法测定 U-MA，试剂盒购自德国 Behring 公司。（4）超声检查采用飞利浦IE33彩超仪，探头频率3～9MHz。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用方差齐性检验后用t检验；计数资料用χ2检验；COX回归分析各危险因素与血管斑块的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1超声检查情况 132例2型糖尿病患者中，96例存在血管病变，检出率达72.7%。

2.2一般情况及检测指标的比较 见表1。

2.3血管斑块危险因素的回归分析 COX回归分析结果显示，年龄、吸烟、SBP、PBG、TG、LDL-C为T2DM患者血管斑块形成的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1　两组一般情况及检测指标比较（x±s）

表2　T2DM患者血管斑块的COX回归分析结果

3　讨论

糖尿病大血管病变是T2DM患者常见的并发症之一，同时也是其致残、致死的重要原因之一。其发病机制主要为全身血管内膜的增厚，并最终引起血管斑块的形成、脱落，病变可累及全身大血管，并引起心脑血管事件、外周血管栓塞等一系列问题。而Meta分析结果也显示［3］，颈部血管斑块增厚已成为心脑血管事件的一个强有力指标，尤其是对于中风及心肌梗塞的发生。

研究证实，年龄是任何动脉粥样硬化重要的危险因素，并且随着年龄增长而增加。血管生理性的改变及对传统因素暴露的增加，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤，引发斑块形成。Khoury等［4］应用超声评价分析冠状动脉与主动脉、股动脉、颈动脉粥样硬化关系发现：年龄是动脉粥样硬化发生和发展的独立危险因素。本资料结果也证实年龄对于老年人血管斑块形成的重要性。因此，加强对老年人，尤其是伴有T2DM的老年患者血管斑块的预防与治疗尤其重要。

MRFIT及UKPDS后续研究等大型的临床研究结果均表明，吸烟是T2DM合并致死性及非致死性心肌梗死的危险因素。吸烟致糖尿病血管斑块的机制主要有以下方面［5～7］：长期吸烟导致胰岛素的清除率降低，引起胰岛素抵抗；内皮细胞功能受损；脂代谢紊乱；血小板活化和粘附活性增加，促进血栓形成；低度炎症反应和氧化应激。本资料也证实吸烟作为糖尿病大血管病变的独立危险因素，因此，戒烟对于糖尿病患者具有积极作用。

高血压作为大血管病变明确的危险因素，严格控制血压对于糖尿病患者或高血压患者获益明显。流行病学显示，收缩压升高所带来的危害可能比舒张压升高更大［8］。除血压水平的高低，血压的波动也会对血管造成严重损害。主要原因在于血管弹性的减低以及血管活性物质分泌的减少。此外，僵硬的血管对心脏输出压力的缓冲作用减弱，诱发斑块破裂，引起心脑血管疾病的发病率及病死率升高［9］。本资料中，斑块组与无斑块组收缩压差异有统计学意义，而舒张压则无统计学意义，表明收缩压升高在血管斑块形成中具有重要作用。

目前大部分学者认为血糖控制不良对糖尿病血管斑块的形成具有促进作用，但空腹血糖与餐后血糖所起的作用尚存在不同的研究结论，大部分倾向于餐后血糖与糖尿病血管斑块存在更为密切的关系［10］。本资料结果显示，斑块组与无斑块组比较，空腹血糖与餐后血糖差异有统计学意义，但只有餐后血糖与糖尿病血管斑块的形成相关，与以往研究结果相似。

美国国家胆固醇成人教育计划治疗指南Ⅲ（ATPⅢ）及美国心脏协会（AHA）均明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。其中，血脂代谢紊乱被认为是其重要的发病机制之一，在T2DM大血管病变的发生发展中起重要作用。T2DM典型血脂代谢异常的特点主要是TG增高、HDL降低、LDL颗粒比例增高，形成脂质三联征，也称为致动脉粥样硬化血脂谱。内皮损伤学说阐述了血管内皮受损及内皮功能改变在动脉粥样硬化发生发展中的作用，是动脉粥样硬化发病机制中最为公认的学说。餐后富含TG脂蛋白水平的增高可诱导血管内皮功能异常，并使其通透性增加；LDL可与动脉壁的黏多糖结合产生不溶性沉淀物，并与TG、TC等其他脂质等成分一起刺激纤维组织增生，共同形成粥样斑块，LDL颗粒比例增高能加速该病理变化。

1Ramachandran A， Snehalatha C， Ma R C. Diabetes in South-East Asia：An update for 2013 for the IDF Diabetes Atlas. Diabetes Res Clin Pract. 2013.

2叶任高.内科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2006，918.

3Lorenz MW， Markus HS， Bots ML， et al. Prediction of Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media Thickness：A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation，2007，115（4）：459～467.

4Khoury ZA，Schwartz RA，Gottlicb SH，et al.Relation of coronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta，carotid and femoral arteries evaluated by ultrasound.Am J Cardiol，1997，80（11）：1429～1433.

5Anan F，Takahashi N，Shinohara T，et al.Smoking is associated with insulin resistance and cardiovascular autonomic dysfunction in Type 2 diabetic patients.Eur J C lin Invest，2006，36（7）：459～465.

6Eliasson B，Attvall S，Taskinen MR，et al.The insulin resistance syndrome in smokers is related to smoking habits. Arterioscler Thromb，1994，14（12）： 1946～1950.

7Yeh HC， Duncan BB， Schmidt MI， et al.Smoking，smoking cessation，and risk for Type 2 diabetes mellitus： a cohort study. Ann Intern Med， 2010，152（1）：10～17.

8刘蔚.老年人单纯收缩期高血压.中华老年医学杂志，2005，24，（4）：248～249.

9Ludwig M，von Petzinger-Kruthoff A，von Buquoy M，et al.Intima media thickness of the carotid arteries：early pointer to arterioscletosis and therapeutic endpoint.Ultraschall Med，2003，24（3）：162～174.

10O'Keefe JH， Bell DS. Postprandial hyperglycemia / hyperlipidemia（postprandial dysmetabolism） is a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol， 2007，100（5）：899～904.

528000 南方医科大学附属佛山妇幼保健院放射科（张婧）528300南方医科大学附属顺德第一人民医院（冯任维）