强化胰岛素治疗重型颅脑损伤后高血糖患者的临床观察及护理

徐敏宇

强化胰岛素治疗重型颅脑损伤后高血糖患者的临床观察及护理

徐敏宇

急性颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤患者多伴有程度不一的血糖升高，并普遍认为高血糖是影响生存预后的较为可靠的独立危险因素之一［1］。作者对2010年1月至2013年5月本院收治的重型颅脑损伤后高血糖患者76例进行主动护理干预，通过强化胰岛素治疗，取得明显效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院2010年1月至2013年5月重型颅脑损伤患者［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］76例，其中男52例，女24例；平均年龄（46±12）岁。经颅脑CT或手术证实为急性重型颅脑损伤，其中广泛脑挫裂伤38例，原发性脑干伤12例，硬膜下血肿26例，行开颅脑内血肿清除、去骨瓣减压术46例。因死亡、放弃等原因住院＜7d的患者不列入观察范围。在胰岛素治疗前三次血糖值≥11.1mmol/L，否认糖尿病史的患者按入院顺序随机数字表法分为强化胰岛素治疗组（观察组，36例）和传统治疗组（对照组，40例），两组间年龄、性别、初次血糖值和GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 两组均给予持续胰岛素泵持续泵入，观察组控制血糖4.4～8.3mmol/L；对照组控制血糖在4.4～11.11mmol/ L。观察组开始1～2h监测1次血糖，根据血糖监测的变化随时调整胰岛素泵速，24h内使血糖达到目标值，然后根据血糖情况调整监测次数，如果血糖相对稳定在目标值内，可将血糖监测次数调至1次/3～4h。全部病例入院后尽早采用全肠内营养持续鼻饲，两组患者除血糖控制不同外，每日热卡、氮、脂肪的摄入及脱水、抗感染、电解质酸碱平衡控制等治疗措施均相同。记录患者初次血糖值、GCS评分、机械通气时间、低血糖发生率、院内感染发生率、病死率及出院随访6个月神经功能预后。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组机械通气时间、院内感染发生率、病死率均低于对照组（P＜0.05），出院随访6个月观察组恢复良好率优于对照组（P＜0.05），两组低血糖发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　胰岛素治疗前后两组并发症及疗效比较［n（%）］

3　护理

3.1基础护理 严密观察患者神志、瞳孔及生命体征等变化，若患者出现GCS评分下降，甚至瞳孔发生改变，提示有颅内新变化。当班护士应准确记录出入量，患者使用大量甘露醇等脱水药物易造成水、电解质平衡紊乱，及时监测电解质等变化，有脱水征时应警惕高渗性昏迷，立即停用高渗糖、甘露醇、激素等一系列可能诱发或加重高渗性昏迷的药物，补充血容量，纠正休克和高渗脱水状态。保持呼吸道通畅，定时翻身叩背促咳，气管切开患者应做好呼吸道充分适度的湿化，预防肺部感染及肺不张。加强脑部引流管的护理，置引流袋于合适位置，搬运患者时妥善固定引流袋，防止反流致颅内感染。做好口腔护理，及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁、湿润，根据痰培养结果选择合适的口腔护理液，观察口腔黏膜有无溃疡、破损，防止口腔炎发生。

3.2胰岛素微泵的使用及血糖控制 胰岛素强化治疗可以更好地控制应激性高血糖，采用胰岛素微泵静脉注射胰岛素，用生理盐水1ml稀释1U胰岛素，将血糖控制在4.4～8.3mmol/ L。初次血糖＞11.1mmol/L，胰岛素起始量可用4U/h，监测血糖1次/1～2h，待病情好转，血糖值稳定后改为监测血糖1次/4～6h，直至停用胰岛素且清晨空腹静脉血糖连续两次正常。保持血糖下降2.5～5.6 mmol/（L·h），避免血糖下降过快并发低血糖，加重缺血、缺氧及脑水肿，进一步增加脑组织损害。

3.3并发症的观察和护理 胰岛素强化治疗过程中易出现低血糖反应。微泵静脉注射胰岛素每小时剂量过大，肝肾功能不全患者胰岛素清除率下降，血糖降至目标值后未及时调整胰岛素剂量，均有发生低血糖的可能。因此在使用胰岛素过程中应严密观察患者的临床体征，发现患者出现面色苍白、心动过速、脉搏快而弱、出汗、呼吸浅快、血压下降、意识障碍加重，提示有低血糖发生，应立即停用胰岛素，并检测血糖值。当血糖＜3.5 mmol/L，立即给予50%葡萄糖（GS）20～60ml静脉注射，每小时复查血糖，直至血糖平稳。其次，严重应激状态时葡萄糖耐量减低，容易出现高渗性非酮性昏迷。患者多数呈昏迷状态，持续使用甘露醇、呋塞米、糖皮质激素、脂肪乳剂、低分子葡萄酸酐等药物使血糖升高，使用时应注意血糖变化［2］。当患者出现原发病不可解释的意识障碍加深，同时伴有脱水症状，应警惕高渗昏迷，立即给予复查血糖、电解质、血气分析，及时调整胰岛素使用剂量。

4　讨论

颅脑损伤后应激性高血糖加重缺血缺氧时脑损伤的程度，影响神经系统预后并增加病死率，而胰岛素强化治疗可以纠正创伤后高分解代谢状态对中枢神经系统的不良影响，迅速、有效地控制高血糖，有利于维护神经系统功能恢复所需的稳定的外环境，降低危重患者的并发症与病死率［3］。在本资料中，观察组血糖控制理想，患者预后转归和病死率优于对照组。对重型颅脑损伤患者进行胰岛素强化治疗时，控制血糖目标值在4.4～8.3mmol/L，保证其糖代谢的稳定性，预防低血糖的发生［4，5］。因此，通过对重型颅脑损伤后并发应激性高血糖患者采用胰岛素强化治疗的方法，主动护理干预，效果满意，对改善重型颅脑损伤患者预后、促进神经功能恢复、降低病死率具有积极意义。

1 剧小军.颅脑外伤患者血糖变化与病情及预后的关系.中国基层医药，2009，16（8）：1450.

2 刘宝江，张秉涛，刘淑艳，等.胰岛素泵治疗糖尿病重型颅脑损伤高血糖的临床应用.中国医师杂志，2014，8（16）：1089～1091.

3 宋杰，季庆，史焕昌.重型颅脑损伤患者强化胰岛素治疗的疗效观察.中华创伤杂志，2010，26（11）：1011～1012.

4 丁硕，李梅，渠时学，等.短期胰岛素强化治疗在重型颅脑损伤应激性高血糖患者中的应用.河北医药，2012，34（17）：2570～2572.

5 贺英，王敏.中重度颅脑损伤合并应激性高血糖患者的护理体会.护理实践与研究，2009，6（15）：15～17.

314511 浙江省桐乡市第二人民医院