室间隔缺损介入封堵术后心律失常分析

黄园琴　危　宇　李　颖　刘　彬

室间隔缺损介入封堵术后心律失常分析

黄园琴危宇李颖刘彬

目的 讨论室间隔缺损（VSD）介入封堵术后心律失常的发生情况。方法 回顾性分析120例VSD介入封堵术后心律失常的临床资料，在介入中心行VSD介入封堵术后常规送入重症监护室，术后完善12导心电图，了解心律失常的发生和预后。结果 59例术后出现新的心律失常，以不完全性右束支传导阻滞为主，共37例（30.83%）。结论 VSD介入封堵术后心律失常与封堵器的型号、类型、缺损部位与三尖瓣隔瓣的距离是否≤3mm、建立A-V轨道时间及合并有室间隔膜部瘤有极大的关系。

室间隔缺损 心律失常 介入封堵

室间隔缺损（VSD）是由于胚胎早期心室间隔发育不全造成左右心室间隔形成异常交通，是最常见的心脏畸形［1］。Hijazi等［2］报道采用Amplatze膜部偏心室VSD封堵器治疗室间隔缺损取得了良好的临床疗效。总结2014年6月至12月本院就诊120例VSD患者行介入封堵治疗，并对心律失常情况进行监测，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 先天性膜周型VSD患者120例中男63例，女57例；＜7岁59例，7～14岁45例，＞14岁16例。均在胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅲ～Ⅳ级反流性收缩期杂音，伴细震颤。

1.2术前情况 术前120例患者常规进行12导心电图，结果为窦性心律，术前所有患者肾功能正常，均经X线胸片、心电图、超声心动图检查确诊。不存在酸碱平衡和电解质紊乱。心功能Ⅰ～Ⅱ级。

1.3手术方法和术后观察 120例VSD患者植入VSD封堵器直径4～18mm，平均（8.0±2.7） mm；手术时间35～196min，平均（48.5±39.6）min；透视时间4.9～39.4 min，平均（22.5±17.8）min。 选用美国AGA 公司Amplater封堵器82例，国产封堵器38例。术后常规复查12导心电图，连续7d。并在病情出现变化时随时描记心电图及检测电解质。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

术后即刻超声及造影显示：完全封堵115例，少量残留分流（≤2mm）3例，微量残留分流2例。出院时检查残余分流均消失。最后结果提示：VSD封堵术后心律失常的发生率与封堵器的型号、VSD与三尖瓣隔瓣距离密切相关，封堵器的型号越大，术后发生心律失常的几率越大，且VSD与三尖瓣隔瓣距离≤3mm，其心律失常的发生率明显高于距离＞3mm者。建立A-V轨道时间≤60min的心律失常的发生率明显低于建立A-V轨道时间＞60min者，合并室间隔膜部瘤心律失常发生率高于不合并室间隔膜部瘤（见表1）。全部120例VSD介入封堵术后的患者，61例术后心电情况稳定，未出现新的心律失常（8例术前存在不完全性右束支传导阻滞）外，其余59例术后均出现新的心律失常，其中以出现不完全性右束支传导阻滞为主，共有37例出现不完全性右束支传导阻滞，占30.83%，8例术后出现完全性右束支传导阻滞（6.67%），6例术后出现完全右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞（5%），2例术后出现不完全右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞（1.67%），4例出现非阵发性交界性心动过速伴干扰性或不完全性房室脱节（3.33%）。2例术后出现Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）（1.67%），其中1例术后予以静脉注射地塞米松及泵入异丙肾上腺素后，心律无改善，3d后转外科行封堵器取出术，并在直视下行室缺外科修补术后，心律恢复为窦性心律，另外1例因家属拒绝行外科手术治疗，而于术后2周安装心脏永久起搏器，治愈出院。

表1　室缺封堵术后心律失常的危险因素（n）

3　讨论

在正常人的心脏中，房室结的位置位于冠状窦口至室间隔膜部之间、卵圆窝下方、三尖瓣隔瓣瓣环上方的右房心内膜下，其远端逐渐聚集形成希氏束［3］。不同类型VSD的房室传导系统的解剖更加复杂。希氏束多走行于缺损的后下缘，其穿支部距缺损边缘仅2～4mm，缺损边缘的残余纤维组织内常包裹着分支部与左、右束支，故常规封堵时易影响传导系统。加强对心脏传导系统解剖结构的熟悉，对行VSD的介入治疗至关重要。部分学者认为，膜周部VSD术后心律失常主要是因为封堵器对传导束局部压迫、组织炎性水肿造成的。

术前VSD患者心律失常的常见原因是因为血流动力学的异常导致心肌肥厚、心腔扩大，从而影响心脏传导系统，少数原因为心脏传导系统的先天发育异常、走行变异所致。本资料发现，VSD行介入封堵术后，心律失常发生率明显增多。其中右束支不完全阻滞占大多数。其原因可能与导丝、导管及封堵材料触及传导系统有关［4］。VSD边缘，尤其是膜周和肌部流入道室间隔缺损，与传导束的关系最为密切，术中发生Ⅲ°AVB术后无法恢复2例，分析原因，作者发现可能与导管刺激、封堵器压迫、通过缺损口建立输送轨道时的牵拉有密切关系。手术中轨道时间建立的长短与导丝寻找左室面室间隔缺口及导丝导管是否顺利穿过室间隔有关，缩短减少轨道建立时间、提高导管操作技巧、避免过度刺激对传导束的压迫密切相关。加强术前、术中、术后改善心肌代谢与营养治疗，术后常规、短期应用糖皮质激素、均有助于减少术后心肌的水肿和传导系统的损伤，有助于避免术后近期心律失常的发生［5］。

VSD封堵治疗术后并发心律失常与封堵器直径的大小亦有关系［6］。尤其是膜周部的VSD与传导束的关系非常密切，因此，直径较大的封堵器在接触、挤压、摩擦传导束至心律失常的可能性较大，因此，对VSD较大者一定要慎重选择封堵器，避免大直径的封堵器对传导系统的损伤。作者的经验是术中应尽量避免刺激或者损伤传导系统，封堵器不宜过大，术后及时给予激素，密切心电监护，复查心电图。注意前后对比，发现问题后，及时处理。

综上所述，经导管封堵治疗VSD是一种安全可行的方法［7］，创伤小，恢复快。虽然术后早期发生传导阻滞可能性较大，但大多可以自行恢复。少数合并严重Ⅲ°AVB的患者，术后出现不可逆的改变，行外科封堵器取出术及安装永久心脏起搏器后，多可治愈出院。

1 朱鲜阳，刘玉昊，侯传举，等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨.中华心血管病杂志，2007，35（7）：633～636.

2 Hijazi ZM， Hakim F， Haweleh AA，et al.Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder： initial clinical experience. Catheter Cardiovasc Interv，2002， 56（4）：508～15.

3 刘延亮，王玉林，张建军，等.经导管室间隔缺损封堵术后传导阻滞的处理及随访.中国实用儿科杂志，2007，22（2）：98～100.

4 石继军，张智伟，钱明阳，等.导管介入或镶嵌治疗心尖部肌部室间隔缺损.岭南心血管病杂志，2013，19（2）：154～156.

5 童一帆，颜友良，李顺辉，等.假性膜部瘤与真性膜部瘤室间隔缺损介入封堵术心律失常发生率的比较与分析.中国当代医药，2014，21（8）：44～46.

6 张刚成，沈群山，尚小珂，等.经皮导管介入封堵与外科微创封堵治疗室间隔缺损的对比研究.中国介入心脏病学杂志，2013，2l（1）：17～20.

430022 武汉亚洲心脏病医院重症监护室