全麻患者意识消失与意识恢复时丙泊酚效应室浓度的研究

陈　培　肖　纯　施海滨　朱　彬

全麻患者意识消失与意识恢复时丙泊酚效应室浓度的研究

陈培肖纯施海滨朱彬

目的 观察全麻患者意识消失与意识恢复时丙泊酚效应室浓度之间的关系，寻找指导丙泊酚靶控输注（TCI）方案的个体化指标。方法 拟与全麻下行择期手术患者30例，丙泊酚TCI诱导与维持麻醉，分别记录患者意识消失与意识恢复时丙泊酚的效应室浓度。结果 意识消失时丙泊酚效应室浓度平均为（1.7±0.8）μg/ml，意识恢复时丙泊酚效应室浓度平均为（1.9±0.7）μg/ml，与意识消失时丙泊酚效应室浓度比较意识恢复时丙泊酚效应室浓度较大（P＜0.05），二者密切相关（R=0.91，P＜0.01）。二者之差的均值为（0.29±0.25）μg/ ml，95%可信区间为（0.16，0.34）μg/ml。结论 患者意识消失时丙泊酚的效应室浓度可以作为手术结束时调节丙泊酚TCI的个体化指标。

丙泊酚 意识消失 意识恢复 效应室浓度

快速平稳的苏醒是理想全麻的重要指标，这需要对患者意识恢复时血浆或效应室麻醉药浓度作出准确的预测，并据此调整给药方案。麻醉药的半数有效浓度（EC50）是判断镇静深度、预测苏醒时血浆药物浓度的重要指标。丙泊酚是目前常用的静脉麻醉药，但患者意识恢复时丙泊酚的血浆和效应室浓度在个体间变化范围较大［1～3］，而EC50代表患者群体对丙泊酚的平均需要量。因此，仅依据EC50较难对苏醒时丙泊酚的血药浓度作出个体化的预测，并据此调节给药量提供合理的麻醉深度。利用丙泊酚靶控输注（TCI）系统麻醉诱导时，可了解该患者意识消失时的丙泊酚效应室浓度，如能进一步确定患者苏醒与意识消失时丙泊酚效应室浓度之间的关系，可为个体化预测全麻患者苏醒时丙泊酚效应室浓度提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年11月至2015年2月，拟于全麻下行择期手术的患者30例，其中男11例，女19例；年龄18～65岁，平均年龄（43±15）岁。体重指数（22±2）。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。患者如有心、肺、肝、肾疾患，高血压，糖尿病、甲状腺机能亢进或减退等代谢性疾病，血红蛋白含量＜100g/L，药物滥用与依赖史，近3个月内接受全身麻醉，体重指数异常或有癫痫等中枢神经系统疾病，Glasgow评分＜15分者不予纳入。如患者在研究过程中出现严重过敏症状或手术失血量＞10ml/kg，则排除该病例数据。本项目得到杭州市第一人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 患者入手术室后监测血压、心电图、脉搏、氧饱和度与脑电双频谱（BIS），开放右上肢静脉，以2：1比例输注乳酸钠平衡液与羟乙基淀粉130/0.4。全麻诱导前给纯氧5L/min去氮3min。随后通过Diprifusor泵靶控输注丙泊酚，血浆浓度3μg/ml。同时重复大声呼叫患者姓名，如患者对呼唤无睁眼反应（OAA/S评分＜3分）则判定患者意识消失，并记录患者意识消失时丙泊酚的效应室浓度。如丙泊酚效应室浓度达3μg/ml患者意识仍未消失则逐步提高丙泊酚血浆浓度，每次幅度0.5μg/ml直至患者意识消失。随后将丙泊酚血浆浓度调至5μg/ml，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg、芬太尼6μg/kg，气管插管接呼吸机行机械通气，维持ETCO2于35～45mmHg。气管插管后根据BIS值调节丙泊酚浓度，维持BIS值于30～50。手术开始前输注瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），术中静脉注射罗库溴铵10mg/45min维持肌松。预计手术结束前1h停用罗库溴铵，手术结束前30min静脉注射格拉司琼5mg与氯诺昔康16mg。缝皮时停止输注瑞芬太尼。手术结束时停止输注丙泊酚，静脉注射新斯的明0.4mg/ kg、阿托品0.5mg拮抗残余肌松，每间隔30s大声呼叫患者姓名，患者对呼唤出现睁眼反应（OAA/S评分＞3分）判定患者意识恢复，记录此时丙泊酚的效应室浓度。

2　结果

所有30例患者均完成了研究，无数据丢失。手术类型包括胃大部切除术、胆囊切除术、子宫切除术、食管癌根治术、肺叶切除术与五官科手术。丙泊酚输注时间56～308min，平均（157±68）min。意识消失（LOC）时丙泊酚效应室浓度0.8～4.2μg/ml，平均（1.75±0.8）μg/ml，；意识恢复（ROC）时丙泊酚效应室浓度0.9～3.5μg/ml，平均（1.9±0.7）μg/ml。与LOC比较，ROC时丙泊酚效应室浓度较大（P＜0.05）。LOC与ROC密切相关（R=0.91，P＜0.01）（图1）。LOC与ROC之差均值为（0.29±0.25）μg/ml，95%可信区间为（0.16，0.34）μg/ml，其中1例患者的差值＞1μg/ ml，另1例患者的差值＞0.5μg/ml。

图1　全麻患者LOC与ROC时丙泊酚效应室浓度相关性

3　讨论

TCI技术的应用使麻醉医师能实时了解静脉麻醉药的血浆浓度与效应室浓度，使全凭静脉麻醉深度的调控简便易行。本资料所使用的Diprifusor泵采用的是Marsh药理学模型，该系统准确性较高［4］，并可同时估算丙泊酚的血浆浓度与效应室浓度。

本实验发现全麻患者意识恢复时个体间丙泊酚效应室浓度的最大值约为最小值的4倍。目前常用的丙泊酚药代动力学模型均存在差异，Diprifusor泵估算的丙泊酚效应室浓度与其实际效应室浓度实际上亦存在误差，因而可能对结果产生一定的影响。但有研究表明全麻患者清醒时丙泊酚的实测血浆浓度，最大值约为最小值的6倍［5］。与血浆浓度比较，丙泊酚的效应室浓度与患者麻醉深度之间的相关性更好［6］。研究发现，即使是不接受手术刺激的健康年轻志愿者输注丙泊酚后，意识恢复时丙泊酚效应室浓度的最大值亦为最小值的4倍［7］。并认为年龄、体重指数、血容量、心输出量、肝脏血流量等个体差异是导致全麻患者苏醒时丙泊酚效应室浓度变化范围较大的主要原因。

在TCI过程中，药物的EC50或95%有效浓度（ED95）是调节麻醉给药方案的重要指标，EC50与EC95代表患者所需麻醉药物浓度的平均值。而全麻患者清醒时个体间丙泊酚效应室浓度的变化范围较大，因此依据丙泊酚的EC50与EC95难以对苏醒时丙泊酚的血药浓度作出个体化的预测。如仅依据患者意识恢复时丙泊酚效应室浓度的EC50调节TCI方案，在手术结束时部分患者的丙泊酚效应室浓度与患者苏醒实际所需效应室浓度之间存在较大差距，可能导致出现苏醒过早或延迟。

本资料发现ASA分级Ⅰ或Ⅱ级的成年择期手术患者意识消失与意识恢复时丙泊酚的效应室密切相关，虽然意识消失时丙泊酚的效应室较意识恢复时小，但之差均值仅为（0.29±0.25）μg/ml，95%可信区间为（0.16，0.34）μg/ml，此外30例患者中仅2例患者二者之间的差值＞0.5μg/ml。提示在丙泊酚输注过程中可不依赖丙泊酚的EC50与EC95确定个体化TCI方案，即在手术结束时维持丙泊酚效应室浓度略高于患者的LOC，停药后丙泊酚的效应室浓度可快速下降至患者意识恢复要求的浓度之下，减少依据患者苏醒时丙泊酚的EC50与EC95调节TCI方案所致患者苏醒过早或延迟的发生率。

与本资料结果相似，Hiroko等［7］研究发现意识消失时丙泊酚的效应室与意识恢复时丙泊酚的效应室相似，而意识消失时丙泊酚的效应室较与意识恢复时略大。导致上述差异的原因可能是由于Hiroko的研究对象为健康青年志愿者，在苏醒过程中不存在疼痛、声音与操作刺激，麻醉苏醒较手术患者晚。Catarina等［8］研究发现意识消失时丙泊酚的效应室与意识恢复时丙泊酚的效应室密切相关，但其均值分别为（4.9±1）μg/ml与（1.16±0.3）μg/ml，两者之间差距较大。Catarina的研究对象为神经外科手术患者，手术操作即有可能对患者苏醒产生影响，此外其采用了恒速输注丙泊酚诱导与维持麻醉，并采用了不同的药理学模型。总之，患者个体间清醒时丙泊酚效应室浓度差异较大，但意识消失时丙泊酚的效应室与意识恢复时丙泊酚的效应室密切相关，此外二者之差仅为（0.29±0.25）μg/ml。因此，患者的LOC可以作为手术结束时调节丙泊酚效应室浓度的个体化指标。

1 Simoni RF， de Paula Gomes Miziara LE， Esteves LO，et al.Comparative study between fast and slow induction of propofol given by targetcontrolled infusion： expected propofol concentration at the effect site. Braz J Anesthesiol， 2015，65（2）：99～103.

2 Jung HS， Sung TY， Kang H， et al.Cerebral blood flow change during volatile induction in large-dose sevoflurane versus intravenous propofol induction： transcranial Doppler study. Korean J Anesthesi ol，2014，67（5）：323～328.

3 Wu X， Hang LH， Chen YF， et al.Remifentanil requirements for preventing motor response to skin incision in healthy women anesthetized with combinations of propofol and dexmedetomidine titrated to similar Bispectral Index（BIS）values.Ir J Med Sci，2014，Epub ahead of print.

4 Swinhoe CF， Peacock JE， Glen JB， et al. Evaluation of the predictive performance of a ‘Diprifusor’ TCI system. Anaesthesia，1998，53（Suppl 1）：61～67.

5 Milne SE， Troy A， Irwin MG， et al.Relationship between bispectral index， auditory evoked potential index and effect-site EC50 for propofol at two clinical end-points. Br J Anaesth，2003，90（2）： 127～131.

6 Wakeling HG， Zimmerman JB， Howell S， et al.Targeting effect compartment or central compartment concentration of propofol： what predicts loss of consciousness？ Anesthesiology，1999，90（1）： 92～7.

7 Hiroko I， Noboru N， Osamu Nagata， et al. Individual Effect-Site Concentrations of Propofol are Similar at Loss of Consciousness and at Awakening.Anesth Analg，2005，100（1）： 107～110.

8 Catarina S， Nunesa D， David A， et al. Individual effect-site concentrations of propofol at return of consciousness are related to the concentrations at loss of consciousness and age in neurosurgical patients. Journal of Clinical Anesthesia，2009，21（1）： 3～8.

Objective To investigate the relationship of propofol effect-site concentration between the loss of consciousness and the recovery of consciousness，and fi nd out the individualized indicator of propofol target controlled infusion（TCI）. Methods Thirty patients scheduled for elective surgery under general anesthesia were enrolled. The value of propofol effect-site concentration at consciousness recovery and consciousness disappearance was recorded respectively. Results The effect-site concentration of propofol was（1.7±0.8）μg/ml and（1.9 ± 0.7）μg /ml at the loss of consciousness and recovery of consciousness occurred respectively. The effect-site concentration of propofol was lower at the loss of consciousness（P ＜0.05），but they had a positive correlation（R=0.91 P＜0.01）. The difference value was（0.29±0.25）μg / ml and 95% confi dence interval was（0.16，0.34）μg/ml. Conclusions The effect-site concentration of propofol can be regarded as an individual indicator for adjusting propofol TCI.

Propofol Loss of consciousness Recovery of consciousness Effect-site concentration

310008 杭州市妇产科医院麻醉科（陈培 肖纯 朱彬）310006杭州市第一人民医院（施海滨）