开胸和胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床分析

孟小鹏　郑国平　张六伢　陈　维

开胸和胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床分析

孟小鹏郑国平张六伢陈维

目的 比较传统开胸及胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的术中及术后结果。方法 39例贲门失弛缓症患者接受改良Heller手术。根据手术方式分成2组。其中开胸Heller手术组（开胸组）16例，胸腔镜Heller手术组（胸腔镜组）23例，比较术前和术后食管直径、食管下段括约肌压力（LESP）、食管末端pH值，以及两组手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症及手术有效率。结果 39例均手术成功，无食管穿孔等严重术后并发症。随访1年，开胸组及胸腔镜组有效率分别为93.8%和91.3%。两组术后食管直径、LESP、食管末端pH值均较术前明显改善。胸腔镜组在出血量和术后住院时间明显低于开胸组（P＜0.05）。两组手术时间和住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 改良Heller手术治疗贲门失弛缓症安全、有效。胸腔镜创伤小，住院时间短，值得有条件的医院推广。

胸腔镜 贲门失弛缓症 Heller手术

贲门失弛缓症是一种原发性食管运动功能紊乱性疾病，目前治疗方法主要有平滑肌松弛药物治疗、球囊扩张和外科手术治疗。食管下段贲门肌层切开术是目前公认的治疗贲门失弛缓症的最有效方法。本院自2004年3月至2012年12月采用开胸及胸腔镜改良Heller手术治疗39例贲门失弛缓症患者，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 将39例贲门失弛缓症患者随机分为开胸组和胸腔镜组。开胸组16例，其中男10例，女6例；年龄22～67岁，平均年龄（42.5±9.7）岁。病程1～27年，术前3例曾接受球囊扩张治疗。胸腔镜组23例，其中男17例，女6例；年龄26～65岁，平均年龄（38.6±6.2）岁。病程2～30年，术前4例曾行球囊扩张治疗。所有患者均有不同程度的吞咽困难、胸骨后疼痛及体重下降，部分患者有轻至重度贫血。术前患者均评估心肺功能良好，能耐受单肺通气。术前均行纤维胃镜检查及上消化道钡餐造影确诊。

1.2方法 （1）开胸组：手术均采用双腔气管插管全身麻醉，右侧卧位，经左侧第7肋间进胸，先切断下肺韧带，游离下段食管，并套一束带牵拉食管下段，打开食管裂孔暴露贲门及贲门下胃壁，切开食管下段肌层直达黏膜层，并用卵圆钳或钝头吸引器向两侧分离食管肌层1/2～2/3周，使食管下段黏膜膨出并向下切开贲门下肌层。食管下段肌层切开范围5～10cm，贲门下肌层切开范围0.5～2cm。术毕胸腔内灌注温生理盐水，将胃管拉至食管肌层切开上缘，同时向胃管内充气检查有无黏膜破裂。如有破裂，用4-0滑线缝合修补。修补后再次充气确认食管黏膜完整性。（2）胸腔镜组：均采用全麻下双腔气管插管，右侧前倾卧位，右侧通气。胸壁常规做4个1～2cm切口，观察孔位于左侧肩甲下角线第7肋间，然后分别在左侧腋前线第5肋间，腋中线第7肋间及肩甲下角第9肋间做切口置入操作器械。手术方式与开胸相同，切开方向从贲门下肌层开始向上切开食管肌层，与开胸手术方向相反。（3）术后处理：术后给予静脉营养，于术后5d开始进食流质并逐渐过渡到正常饮食，如有黏膜破损术后进食流质延迟至7d。

1.3观察指标 （1）术前和术后6个月分别用CT测食管最宽处直径、食管动力检测仪测食管下段括约肌压力（LESP）、食管末端pH值。（2）比较开胸组与胸腔镜组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症。（3）根据术后吞咽状况评价［1］：术后吞咽困难症状完全消失，无任何不适症状者为“优”；偶有吞咽困难，次数≤1次/周，不影响进食，无需特殊处理者为“良”；间断出现吞咽困难，次数＞1次/周，发作时需调整饮食者为“中”，多与精神紧张有关；术后症状短期内改善，但2个月后症状复发，仍有严重的吞咽困难，仅能进食流质者为“差”。有效率为［（优+良+中）÷总例数］×100%［2］。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

39例患者均手术成功，无严重手术并发症和死亡病例。开胸组手术时间70～145min，胸腔镜组手术时间从开始时190min减少至65min。开胸组术中食管黏膜破裂发生率31.3%（5/16），胸腔镜组术中食管黏膜破裂发生率26.1%（6/23），均用4-0滑线缝合。术后随访1年，开胸组1例于术后9个月复发，胸腔镜组2例分别于术后2、3个月复发。

2.1治疗前后食管功能状态比较 开胸组和胸腔镜组术后患者食管直径，食管下段括约肌压力（LESP），食管末端pH值见表1。

表1　两组手术前后食管功能状态比较（±s）

表1　两组手术前后食管功能状态比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别n食管直径（cm）LESP（mmHg）食管末端pH值术前术后术前 术后 术前 术后胸腔镜组 235.8±2.13.9±1.4*35.6±4.221.1±3.1*4.1±0.95.2±1.3*开胸组166.2±1.43.7±1.2*37.4±5.722.7±3.9*3.7±0.64.7±1.1*

2.2开胸组和胸腔镜组手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用比较 见表2。

表2　两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较（±s）

表2　两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较（±s）

注：与开胸组比较，*P＜0.05

组别n手术时间（min）出血量（ml）住院时间（d）住院费用（元）胸腔镜组23114.3±7.160±5.2*10±1.6*20651.7±1521.8开胸组1693.7±15.7110±11.714±2.118826.5±1976.3

2.3术后开胸组和胸腔镜组疗效及并发症比较 见表3。

表3　两组术后疗效及并发症比较（n）

3　讨论

贲门失弛缓症主要表现为吞咽过程中食管下段括约肌不能有效松弛且食管蠕动减弱或消失，其发病率为1.9%～5.5%［3］。目前对于贲门失驰缓症的治疗有药物治疗、内镜下球囊扩张、手术治疗等三种方法。而手术治疗贲门失弛缓症在远期疗效、并发症发生率方面已被大多数学者公认为最佳方案。

本资料胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的情况优势：（1）胸腔镜手术创伤小，手术瘢痕小，恢复快，术后住院时间少，住院费用与开胸组无明显差异。（2）手术较安全。只要无全麻禁忌且能耐受单肺通气者均为手术适应证，胸膜粘连的患者不适合胸腔镜手术。本院刚开展胸腔镜手术时在手术时间上相对开胸手术长，但技术熟练后手术时间与开胸手术无明显差别。（3）术后并发症少。主要并发症为食管反流及肺部感染，均经对症治疗后好转，无一例术后发生食管瘘。胸腔镜组反流率13.0%（3/23）及肺部感染率8.7%（2/23）均较开胸组25%（4/16）、18.8%（3/16）低。作者认为胸腔镜组反流率较低可能与手术操作精细，肌层剥离范围比开胸手术更精确相关。而且开胸手术胸壁肌层损伤大，术后疼痛较剧烈，对患者术后呼吸功能影响大，影响患者咳嗽排痰，故肺部感染率亦较高。（4）改良Heller手术不破坏抗反流结构如胃膈韧带，术后不易发生反流，一般不需加做抗反流手术［4］。Pellegrini等［5］报道胃壁肌层切开≥2cm则术后反流率为100%。（5）手术效果好。术后患者食管直径、LESP及食管末端pH值均明显改善，术后患者症状缓解，两组术后有效率无明显差别。3例复发患者均为术前曾行球囊扩张治疗，Vela认为［6］，与术前未行治疗的患者比较，治疗失败或复发的患者，肌层切开手术治疗的成功率较低。对于术后复发，再次出现吞咽困难者，可考虑内镜下球囊扩张治疗。如球囊扩张治疗失败，仍可考虑再次手术［7］。另外，改良Heller手术效果可能受患者年龄、病史、食管扩张程度或S型食管、术前的非手术治疗、食管下括约肌（LES）静止时基线压力等影响。

贲门失弛缓症的治疗目的是改善吞咽困难及排空不良，减轻症状，而不是纠正食管潜在的功能障碍。无论任何治疗均不能使此症的异常运动恢复正常。改良Heller手术治疗贲门失弛缓症安全、有效，而胸腔镜手术比较开胸手术有住院时间短，并发症少，术中出血量少，手术瘢痕小，患者恢复快等优点，值得有条件的医院推广。

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4 Bagheri R， Haghi SZ， Noorshafiee S. Surgical treatment of achalasia：transabdominal versus transthoracic cardiomyotomy.Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2011，17（3）：254～259.

5 Pellegrini CA， Leichter R， Patti M. Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia. Ann Thorac Surg， 1993， 56（3）：680～682.

6 Vela MF. Management strategies for achalasia. Neurogastroenterol Motil， 2014 ， 26（9）：1215～1221.

7 Chuah SK， Hsu PI， Wu KL， et al. 2011 update on esophageal achalasia. World J Gastroenterol，2012， 18（14）：1573～1578.

Objective To report and compare the outcomes of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for achalasia. Methods Thirtynine patients，diagnosed with achalasia，were enrolled and underwent curative Heller myotomy. The patients were categorized based on different approaches as the following two groups： group of conventional Heller myotomy（conventional thoracotomy group），group of thoracoscopic Heller myotomy（thoracoscope group）. Clinical data was summarized and analyzed. Result Neither failed operation nor esophageal perforation were reported in this study. The effective rate from the above two groups was 93.8% and 91.3% after 1 year. There were improved evidence after operation among the two groups in terms of diameter of esophageal，the low esophageal sphincter pressure（LESP）and average pH of distal esophagus. The intraoperative bleeding volume and postoperative length of stay in hospital in thoracoscope group were better than those in conventional thoracotomy group. There were no statistical difference was found among the two groups in terms of operative time and the hospitalization expenses. Conclusions Heller myotomy is safe and feasible in treatment of achalasia. Thoracoscopic Heller myotomy is lesser wound and shorter length of stay in hospital than conventional Heller myotomy.

Thoracoscope Achalasia Heller myotomy

312000 浙江大学第一附属医院绍兴分院胸外科