腓浅动脉皮瓣修复足背皮肤软组织缺损的临床应用及其解剖研究

宋永焕　林大木　丁　健　杨景全　王安远　陈星隆★

腓浅动脉皮瓣修复足背皮肤软组织缺损的临床应用及其解剖研究

宋永焕林大木丁健杨景全王安远陈星隆★

目的 通过分析腓浅动脉皮瓣解剖特点和分布规律，设计以腓浅动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，临床修复足背皮肤软组织缺损。方法 利用新鲜尸体12具乳胶灌注标本对腓浅动脉血管走行、穿支及分布等解剖结构进行分析。根据解剖结果临床上采用腓浅动脉皮瓣修复足背软组织缺损病例12例，均为逆行带蒂皮瓣，皮瓣大小：4cm×5cm～8.5cm×15cm，旋转点设计在外踝上方5cm处。结果 解剖发现，腓浅动脉下行过程中发出不同数量的穿支，供应小腿前外侧上、中区域，并向下方走行与腓动脉终末穿支相吻合构成的血管链。12例皮瓣均成活，随访3～16个月，腓浅动脉皮瓣修复创面后皮肤弹性好、皮瓣薄、外形好。结论 腓浅动脉皮瓣穿支分布较多、主干口径长度适宜，皮瓣旋转弧长，可满足足背中远段皮肤缺损修复的需要，临床应用效果满意。

腓浅动脉 解剖 显微外科

足部创伤较为常见，多累及足踝部，造成踝部及足背软组织缺损，常伴有肌腱外露，甚至有时直接表现为骨外露，需要皮瓣进行创面的覆盖，临床上以广泛选择小腿部位腓肠神经营养血管皮瓣、内踝上皮支皮瓣、外踝上皮支皮瓣等岛状逆行皮瓣修复［1～4］，但对于足背中前部软组织缺损，只能游离皮瓣覆盖，增加手术难度及风险。作者通过尸体解剖研究发现：腓浅动脉皮瓣多条穿支血管，口径、长度适宜，向下走行并形成血管链，并旋转弧比外踝上皮支皮瓣更长，根据解剖自2010年3月至2013年7月临床上利用其皮瓣旋转修复足背中前部皮肤缺损12例，获得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组12例中男7例，女5例；年龄12～52岁，平均28.6岁。致伤原因：交通伤5例，压砸伤6例，烫伤1例。3例伴有跖骨骨折，均予克氏针固定；1例伴有跗骨骨折，给予克氏针固定。12例均有足背肌腱外露，其中3例伴有伸趾肌腱缺损，伸趾肌腱予固定术，5例伴骨外露。10例为开放创面、2例为感染缺损创面。急诊修复6例、延迟I期修复4例、2例经负压封闭引流术后待创面良好后延期修复。足背部缺损面积4cm×5cm～8cm×12cm，所有创面均涉及足背中前部皮肤缺损。

1.2应用解剖 由本校解剖实验室提供的尸体12具（男8具、女4具），采用乳胶灌注，游标卡尺测量（精确度0.01mm）。腓浅动脉是胫前动脉在小腿上、中段前外侧肌间隔的穿支血管。于腓骨头下约5cm处起于胫前动脉，平均外径（0.76±0.21）mm，干长（5.90±1.21）cm，伴行静脉1条，稍粗于动脉，先走行于趾长伸肌与腓骨短肌之间的肌间隔内，与腓浅神经伴行，各皮支发出点均位于腓浅动脉出肌间隔后浅出深筋膜处，然后进入皮下，即腓浅动脉穿支，前3支比较恒定出现，其余穿支出现存在个体差异，第5穿支出现频率较低，比较细小，其终末支与腓动脉终末穿支在外踝上5cm处相吻合构成血管链，形成该皮瓣逆行带蒂转移的解剖学基础，且发现其终末支血管口径（0.86±0.13）mm，确保皮瓣的血运。腓浅动脉皮瓣的各皮支的测量数据见表1。腓浅动脉皮瓣走行，穿支分布情况见图1。

表1　腓浅动脉皮瓣的各皮支的测量数据（±s）

表1　腓浅动脉皮瓣的各皮支的测量数据（±s）

项目第1支第2支第3支第4支第5支数量（支）242424164出现率（%）10010010067.3316.67发出点（cm）13.54±2.3116.54±1.3418.51±1.220.36±2.1522.26±1.43起始管径（mm）0.65±0.20.54±0.10.41±0.30.26±0.150.16±0.03

1.3手术方法 皮瓣设计以腓骨小头与外踝尖前缘连线为腓浅动脉的轴心线，旋转点在外踝上5cm，在小腿中上段该轴心线上设计所需的皮瓣，皮瓣上端不超过腓骨小头下4 cm，逆行游离皮瓣，沿趾长伸肌与腓骨长肌间隙分离，确认穿支血管进入皮瓣后向远侧游离解剖腓浅神经与腓浅血管，分离皮瓣时将前3支穿支带入皮瓣内，第5支穿支出现频率低，且比较细小，是否带入皮瓣对其血供基本无影响，需带2～3cm的筋膜蒂，直至外踝上5cm处，皮瓣可带或不带腓浅神经，游离后的皮瓣经踝前皮下隧道或明道覆盖足背皮肤缺损区（图2）。若皮瓣宽度＜4 cm，供区可直接缝合，否则需要植皮。

1：腓浅神经；2：腓浅动脉；3：腓浅动脉第1穿支；4：腓浅动脉第2穿支；5：腓浅动脉第3穿支图1 腓浅动脉皮瓣走行，穿支分布情况

图2　腓浅动脉皮瓣修复足背皮肤软组织缺损

2　结果

本组12例术后11例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端少部分坏死，经换药治疗后愈合。术后随访3～16个月，平均6.5个月。皮瓣外观、色泽及质地满意，足部功能恢复满意。随访＞7个月的患者8例，由于受区神经的长入，皮瓣产生了一定的保护性感觉，达S2～S3。

3　讨论

3.1腓浅动脉皮瓣的解剖特点 解剖发现腓浅动脉皮瓣是以腓浅血管及其穿支为蒂的皮瓣，属于肌间隔血管类型，腓浅动脉在腓骨头下方5cm处起于胫前动脉或胫前动脉返动脉共干起始，并向下走行沿途发出3～5穿支进入皮肤，供应皮肤血供，并向下走行与腓动脉终末穿支在外踝上约5cm处相互吻合，形成链式吻合血管链［5，6］，根据此解剖学特点设计腓浅动脉逆行转移皮瓣，因其旋转点在外踝上5cm处，旋转弧比外踝上皮支皮瓣更长，切取皮瓣范围远端至腓骨小头下5cm，其旋转弧可＞25cm左右，有足够的长度覆盖足背中远部软组织缺损创面，且腓浅动脉穿支比较恒定的穿入皮瓣，血管终末支的血管管径较粗，保证血运。

3.2腓浅动脉皮瓣的临床特点 （1）腓浅动脉皮瓣不损伤主干血管，对供区损失小，解剖恒定，且＞25cm左右旋转弧，以其旋转点设计的腓浅动脉超长轴形岛状皮瓣，能到达肢端更远的距离。（2）皮瓣在外踝上旋转点处有腓动脉升支、降支及腓浅动脉为轴心的血管蒂形成丰富的血管吻合网，并且有腓浅神经及营养血管伴行，增加皮瓣的血液供应，明显增加皮瓣的成活率，降低手术风险。因腓浅神经与腓浅动脉伴行，分离神经增加血管损伤的机会，且对于足背软组织缺损而言，腓浅神经支配区大部分缺失，其存在意义明显下降。（3）皮瓣不需要吻合血管，血管蒂旋转弧超长，皮瓣面积较大，成功率高，厚度适中，完全适合修复足背中前部软组织缺损创面，且临床效果满意。

3.3手术注意事项 为了确保手术成功，作者认为手术必须注意以下几点：（1）术前定位非常重要，采用超声多普勒血管探测仪定位穿出点，精确定位旋转点，便于手术中保护穿出点的血管，避免损伤主干血管。（2）为确保皮瓣的血供，减少坏死发生率，保留≥2cm筋膜蒂为宜。（3）皮瓣血管蒂在隧道转移时隧道需足够宽松，减少术后皮瓣蒂部肿胀压迫，以免背伸踝关节时血管蒂在隧道内卡压而影响皮瓣血供。

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Objective To exlplore the anatomical and distribution feature of the superficial peroneal artery and provide anatomic basis to design the retrograde superficial peroneal artery flap which will reconstruct the foot dorsum soft tissue defect. Method 12 fresh cadaver lower limbs underwent the red latex injecion were dissected to explore the course of the superfi cial peroneal artery、the location and distribution area of its perforator.12 foot dorsum soft tissue defect were reconstructed by the retrograde superfi cial peroneal artery fl ap which rotated at the point 5cm above the lateral malleolus，the fl ap size ranged from 4cm×5cm～8.5cm×15cm. Results A few perforator with different number arise from the superfi cial peroneal artery during the course which supplying the proxima-middle lateral lower limb and the trunk of the superfi cial peroneal artery anastomose with the terminal perforator of the peroneal artery to a chain. All of the 12 fl ap survive and has good texture，sound and thin appearance with 3-16 months follow-up.Conclusion The superfi cial peroneal artery has enough perforator which can supply a long pedicle to rotate and has sound size. The fl ap can reconstruct the middle and distal foot dorsum with wonderful clinical outcome.

Superfi cial peroneal artery Anatomy Microsurgery

浙江省温州市科技计划项目（Y20120056）

325027 温州医科大学附属第二医院手外科