益气固本调免方治疗IgA肾病的临床研究*

李雯雯　吴　卿　沈沛成　何立群

上海中医药大学附属曙光医院肾内科(上海 200021)



益气固本调免方治疗IgA肾病的临床研究*

李雯雯吴卿沈沛成△何立群

上海中医药大学附属曙光医院肾内科(上海 200021)

目的：观察益气固本调免方调和营卫治疗IgA肾病的临床疗效。方法：将85例IgA肾病(CKD1-4期)随机分为两组；治疗组43例给予益气固本调免方治疗，对照组42例给予科素亚治疗，疗程4个月。结果：总有效率治疗组为74.4%，对照组为42.9%，组间疗效比较有统计学差异。治疗组尿红细胞计数和24h尿蛋白定量显著降低，IgA及补体C3有显著改善，CD4显著升高，CD8显著降低，CD4/CD8比值显著上升。对照组24h尿蛋白定量降低，IgA有降低趋势、补体C3有升高趋势，但无统计学差异，CD4、CD8、CD4/CD8比值无明显改善；两组各指标组间比较有显著统计学差异。结论：益气固本调免方调和营卫有效减少IgA肾病患者的血尿和蛋白尿，其机制与调节体液免疫和细胞免疫功能有关。

IgA肾病是国内最常见的慢性肾脏疾病，占原发性肾小球疾病的37.8%～45.3%[1]。早期认为IgA肾病病程良性，但长期随访发现其呈慢性进展，是终末期肾病最常见的原因之一(国内占18.6%)[2]。该病发病机理复杂，临床表现和病理损害呈多样化，现代医学尚无理想的治疗手段。中医药治疗IgA肾病有独到的优势，研究治疗IgA肾病的中药方剂具有重要的现实意义。中医学认为“营卫失调，百病乃生”，近年来上海曙光医院肾病科以调和营卫中药益气固本调免方治疗IgA肾病，取得较好的临床效果，现总结报告如下。

临床资料2014年4月1日～2014年12月31日上海中医药大学附属曙光医院肾内科就诊的85例IgA肾病(CKD1-4期)患者随机分为两组，治疗组43例，对照组42例。治疗组：男21例，女22例；年龄44.1±9.7岁；血尿36.7±25.0个/HPF，尿蛋白定量1.58±0.62g/24h，血肌酐121.8±27.6μmol/L，eGFR44.5±8.5mL/(min·1.73m2)。对照组：男21例，女21例；年龄44.7±10.0岁；血尿37.3±25.2个/HPF，尿蛋白定量1.57±0.59g/24h，血肌酐120.6±29.7μmol/L，eGFR44.8±8.1mL/(min·1.73m2)。两组一般情况无统计学差异，具有可比性。

纳入标准符合IgA肾病诊断标准,符合慢性肾脏病诊断标准CKD1-4期[根据K/DOQI推荐的分级标准，CKD 1-4期为肾小球滤过率(GFR)≥15 mL/(min·1.73m2)]；年龄在18～65岁，24h尿蛋白定量0.5～2.5 g，有效控制高血压(血压≤130/80 mmHg)。

排除标准 继发性IgA肾病，包括系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、强直性脊柱炎肾损害、肝硬化性肾损害、糖尿病等；CKD5期患者。

治疗方法两组均给予相同的基础治疗。对照组给予科素亚(国药准字H20000371),50～100mg/d，根据血压情况调整至最大耐受剂量。治疗组给予益气固本调免方辨证加减治疗，基本方：黄芪30g，党参、旱莲草、白芍各15g，熟地20g，桂枝10g，炙甘草6g。加减：兼湿热者，加蒲公英15 g、黄柏12 g、厚朴6 g；兼血瘀者，加川芎、当归、虎杖各15 g，由上海中医药大学附属曙光医院中药房专人制备，1d1剂，水煎分两次服。治疗期间如有其他并发症，可给予对症处理(如抗感染等)。2个月为1个疗程，观察2个疗程。

疗效标准治疗前后检测血压和水肿情况。实验室指标：治疗前后分别行尿沉渣、尿蛋白定量、肾功能检测。免疫功能指标：体液免疫指标如血IgA、IgM、IgG、C3，细胞免疫指标T细胞亚群检测(CD4、CD8)。

临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年)。临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24h尿蛋白定量正常；尿常规检查尿红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24h尿蛋白定量减少≥40%；RBC减少≥3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少≥40%；肾功能正常或基本正常(与正常值相差不超过15%)。有效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24h尿蛋白定量减少<40%；RBC减少<3个/HP或1个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少<40%；肾功能正常或有改善。无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。

治疗结果临床和实验室指标比较 治疗后，对照组24h尿蛋白定量较治疗前降低(P<0.05)；治疗组尿红细胞数和24h尿蛋白定量较治疗前显著降低(P<0.01)，且两者降低程度与对照组相比较有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗前后血压、肾功能无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　治疗前后的临床表现及实验室指标情况±s)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与治疗前比较，▲P<0.01；与对照组同期比较，□P<0.05

临床疗效比较治疗组的总有效率优于对照组(χ2=6.401，P=0.0114)。另外，与对照组相比，治疗组患者的大便溏薄、次数不规律的症状较治疗前明显改善。

表2　临床疗效比较[n(%)]

免疫指标比较治疗后，治疗组血免疫球蛋白Ig A及补体C3有显著改善(P<0.01)，对照组补体C3有升高趋势，但无统计学差异(P>0.05)；治疗组IgA的改善优于对照组(P<0.05)，补体C3的改善显著优于对照组(P<0.01)。与治疗前相比，治疗组CD4显著升高(P<0.01)，CD8显著降低(P<0.01)，CD4/CD8比值显著上升(P<0.01)；对照组则无明显改善(P>0.05)，见表3。

表3　两组患者的免疫功能比较

讨论根据临床症候及发展规律，IgA肾病可归属为中医的“尿血”、“水肿”、“腰痛”等范畴。现代医家多认为IgA肾病为本虚标实之证，虚实夹杂是其病机特点[3]。多数医家治疗IgA肾病，常在辨证施治基础上用益气健脾、滋补肝肾兼以活血通络、清热除湿等标本同治之法[4]。营卫学说肇始于《内经》，在《伤寒杂病论》中得到了有效的发挥，后世医家亦总结提出“营卫不和，百病乃生”。在《金匮要略》中，医圣张仲景便在与现代肾系疾病相关的风水病、水肿病、尿血等病的论述中引入营卫致病的思想[5]。IgA肾病五脏本虚据其临床表现虽各有侧重，但脾肾亏虚贯穿始终[6]。根据《内经》“营出中焦”、“卫出下焦”的理论，营卫与脾肾二脏关系最为密切，故IgA肾病与营卫失调息息相关。

多年来，曙光医院肾病科基于对IgA肾病基本病机和营卫二气升降出入特点的加深认识，结合临床实践，创制以健脾益气、调和营卫为治疗法则的益气固本调免方。方中桂枝、白芍、炙甘草为桂枝汤的主要药物。桂枝汤中本用大枣益气健脾，生津益营，但IgA肾病脾肾之虚非大枣一药所能补，故易大枣为黄芪、党参，益气健脾，固表实卫；再加熟地、旱莲草，生精益肾，养血敛营。诸药配伍，既使脾肾双补，营卫生化有源，又使外邪得散，内邪得除，经络得疏，共奏调和营卫之功。另外，桂枝汤中本用生姜解表散邪，但IgA肾病多慢性病程，表证不明显，故未收入益气固本调免方。

临床实践发现益气固本调免方调和营卫能有效减少IgA肾病的血尿和蛋白尿，总有效率约75%。调和营卫能使脏腑得以濡养而正常发挥功能；营卫调和，则经络通畅，气血津液循常道而行，瘀血、痰湿等病理产物不生；营属阴，卫属阳，营卫和则阴阳协调平衡，百病不生。调和营卫的治则在肾系疾病中早有应用，后世医家将调和营卫中药运用于慢性肾脏疾病的治疗，多有良效[7]。作为慢性肾脏疾病的一种，调和营卫中药也应适用于治疗IgA肾病，既不囿于现有的治疗法则又继承了传统的中医经典理论。

现代医学认为，营主要指血液，卫主要指组织液和淋巴液，卫气相当于机体免疫系统的生理机能，卫气与邪气相争又类似于免疫应答；同时，卫气需营气之充养，营气赖卫阳之蒸化，二者互根互用，生理上互为滋生，病理上相互影响，故营卫二气实质是人体的免疫功能[7]。益气固本调免方调和营卫能提高IgA肾病患者血补体C3、CD4、CD4/CD8比值，降低血IgA、CD8水平，调节体液免疫和细胞免疫功能而治疗IgA肾病，与营卫二气的实质相符。免疫学因素是IgA肾病的主要发病机制之一，故调和营卫中药治疗IgA肾病也符合现代医学对该病的认识[8]。同时，本研究发现益气固本调免方调和营卫能显著改善IgA肾病患者的大便性状。营卫调和，则气血生化有源，因而脾胃健运，肾气充沛，既改善气虚乏力等症，亦可改善大便溏薄等胃肠道症状。肠道黏膜相关淋巴组织作为外周免疫器官，不仅对大便性状有重要的调节作用，而且与IgA肾病的发病机制密切相关[9-10]。由此，提示肠道黏膜相关淋巴组织可能是益气固本调免方调和营卫治疗IgA肾病的作用部位，值得进一步研究。

综上所述，本研究结果不仅显示益气固本调免方是治疗IgA肾病的有效中药复方，同时为后续开展实验研究进一步深入探讨其作用机制提供临床依据，为调和营卫中药治疗IgA肾病的发展和应用奠定基础。

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(收稿2015-05-15；修回2015-06-10)

A clinical study of Yiqi Guben Tiaomian formula for the treatment of IgA nephropathy

Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine

(Shanghai 200021) Li WenwenWu QingShen Peicheng et al

Objective: The aim of this study was to investigate the effect of Yiqi Guben Tiaomian formula in IgA nephropathy patients in chronic kidney disease (CKD) stage 1-4. Methods：In this randomized controlled clinical study, 85 patients were enrolled. They were randomized into treatment group (43 cases, Yiqi Guben Tiaomian formula) and control group (42 cases, losartan), with a four-month course of therapies. Results：The total effective rate was 74.4% in treatment group and 42.9% in control group, with a significant difference between the two rates. Only 24h urinary protein excretion were reduced in control group, whereas red blood cell count of urine and 24h urinary protein excretion were obviously reduced in treatment group, with significant differences between the two groups. When compared the results of control group, IgA, C3, CD4, CD8, and CD4/CD8were significantly improved in the treatment group. Conclusion：Yiqi Guben Tiaomian formula is effective to improve hematuria and proteinuria in IgA nephropathy patients, due to regulate humoral and cellular immunity.

Nephrosis/traditional Chinese medicine therapy@Yiqi Guben Tiaomian formula@IgA nephropathy

R692

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.027

*国家自然基金面上项目(81173219)；中医临床重点项目(14401972203)；上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201440488)；上海市中医药三年行动计划(ZYSNXD-CC-YJXYY,ZY3-JSFC-2-1029)；上海市高级中西医结合人才培养项目(ZYSNXD012-RC-ZXY003)；上海科研计划项目(15401930100);国家临床重点专科建设项目；国家中医药管理局重点学科建设项目资助

主题词 肾病/中医药疗法 @益气固本调免方@IgA肾病