慢性肾功能衰竭脾肾气虚证患者血液透析充分性临床观察

顾　雪　樊英华　张　莉　孟梅霞　张　媛

西安市第四医院肾内科(西安710004)



慢性肾功能衰竭脾肾气虚证患者血液透析充分性临床观察

顾雪樊英华△张莉孟梅霞张媛

西安市第四医院肾内科(西安710004)

目的：观察慢性肾功能衰竭脾肾气虚证患者血液透析充分性。方法：比较脾肾气虚证患者血液透析前后中医临床症状和尿素清除指数(KT/V)及血清胱抑素C(Cys-C)的变化，并进行统计分析。结果：60例患者透析后显效38例，有效11例，稳定9例，无效2例，总有效率96.7%。临床症状透析后较透析前明显减轻；通过对HD患者透析前后KT/V值比较,差异显著；透后CysC、β2-微球蛋白(β2-MG)的浓度较透前均降低,但Cys-C降低更明显。结论：慢性肾功能衰竭脾肾气虚证患者透析后较透析前尿毒症症状明显好转，生活质量得到提高；KT/V对透析方案的制定及患者透析效果具有重要价值，可作为评估透析充分性外源观察值；Cys-C作为机体内源性的一种中分子物质，在临床检测透析对低分子质量蛋白质的清除率方面更值得研究。从中医临床症状、尿素清除指数及血清胱抑素C三方面综合分析，能够更客观的评估血液透析充分性。

越来越多研究表明尿毒症毒素清除的越充分，血液透析的效果越显著，对提高慢性肾功能衰竭患者生活质量意义重大[1]。本研究收集西安市第四医院血液净化中心自2013年9月～2014年9月慢性肾衰竭脾肾气虚证患者60例，旨在探讨血液透析前后中医临床症状变化及透析充分性的内源观察值血清胱抑素C及外源观察值尿素清除指数(KT/V)的变化，从而评价血液透析对慢性肾功能衰竭患者生活质量水平的影响。

临床资料所有研究病例选自西安市第四医院血透中心2013年9月～2014年9月慢性肾功能衰竭脾肾气虚证患者60例。男31例，女29例；年龄26～82岁；透析龄3个月～8年；采用血液透析 (HD)治疗，5次/2周，每次4h。

纳入标准入组病例均符合2006年中华中医药学会肾病分会发表《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》。符合慢性肾功能衰竭的西医诊断标准并且中医辨证为脾肾气虚证患者；血液透析时间>3个月患者；患者或家属知情同意，并能配合随访。

排除标准不符合纳入标准者；有脑血管病失语, 不能回答问题者；精神不正常, 不能正确回答问题者；肿瘤晚期及多脏器严重衰竭患者；不愿配合调查的患者。

疗效标准中医临床症状变化；尿素清除指数(KT/V)；血清胱抑素C(Cys-C)。中医症候积分参照2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》分级量化表,按症状轻重分为: 无、轻、中、重四个等级, 分别记0、1、2、3分,透析后进行中医症候疗效评价。显效：临床症状积分减少≥60%。有效：临床症状积分减少≥30%。稳定：临床症状有所改善，积分减少不足30%。无效：中医临床症状无明显改善，甚或加重。

治疗结果临床症状观察 60例患者透析后显效38例，有效11例，稳定9例，无效2例，总有效率96.7%。临床症状透析后较透析前明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　　临床症状分级量化表[n(%)]

注：与透析前比较，△P<0.05

尿素清除指数比较与HD前比较，结束30min后KT/V差异显著(P<0.05)，见表2。

表2　　透析患者透析前后KT/V值的变化

血清胱抑素C的比较透后Cys-C、β2-MG的浓度较透前均降低,但Cys-C降低更明显。

表3　　透析患者透析前后Cys-C的变化(mg/L)

注： 与透析前比较，△P<0.01；与β2-MG透析后比较，▲P<0.05

讨论 当慢性肾衰患者GFR6～10mL/min(Scr>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗，对糖尿病肾病，可适当提前安排透析。本研究观察对象为慢性肾衰竭脾肾气虚证患者，脾肾气虚属于慢性肾衰竭本虚证。主要临床表现腰膝酸软，倦怠乏力，浮肿难消，纳呆腹胀。兼有畏寒喜暖， 夜尿清长，大便稀溏；舌淡紫；脉细涩或沉迟。血液透析是慢性肾功能衰竭的替代治疗，通过弥散作用及超滤作用, 使血中有毒物质被清除，提高尿毒症患者的生活质量，如能长期坚持合理的透析，可有效延长生命[2]。

尿素清除指数(KT/V)：K为透析器的尿素清除率，T为每次透析时间，V为尿素的分布体积。KT/V是患者的-实际透析剂量，对透析方案的制定及患者透析效果和营养状况的评估具有重要的价值。临床上经常使用尿素清除指数(KT/V)来反映透析充分性，2000年美国肾脏病基金会(K/DOQI)指南推荐KT/V值应达到1.2，但它没有考虑尿素反弹的问题，由于透析后瘘管和心肺再循环以及BUN反跳的影响, 透后即刻的BUN浓度测定结果将导致过高估计KT/V。本研究采用Canaud 等提出的在透析结束前30min抽血标本测定BUN用于估算KT/V值的方法。本研究通过对HD患者透析前后KT/V值进行比较，差异有统计学意义，可作为评估透析充分性外源观察值，用于判断每次透析效果。

随着维持性血液透析患者存活时间的延长, 透析患者并发症不断增加。其中许多并发症同低分子质量蛋白质及其同低分子质量蛋白质分子质量相近似的某些肽类、类蛋白激素, 如甲状旁腺素、泌乳素等在体内滞留有关,因此为了更有效的评估血液透析充分性，降低并发症的发生，临床常用β2-微球蛋白(β2-MG)检测透析对低分子质量蛋白质的清除率。但是许多研究发现，β2-MG浓度不稳定，受多种因素影响，如生成速率不稳定、非肾途径清除等。故β2-MG下降率作为衡量中分子毒素清除效能的指标还有一定的不足。因此寻找一个理想的检测血液透析对中低分子质量蛋白质清除率的标志物是必要的[3-4]。随着检查手段灵敏度和正确度的提高，胱抑素-C检查日益受到临床的重视。Cys-C其血液浓度取决于肾小球滤过率(GFR)，且Cys-C也是测定GFR的标志物[5]。它作为机体内源性的一种中分子物质，由体内有核细胞恒定产生，相对分子量适中，不受饮食和机体炎症状态的影响[6]。本研究结果表明血液透析后Cys-C、β2-MG的浓度较透前均降低，但Cys-C降低更明显。本研究采用血液透析脾肾气虚证患者60例，观察血液透析前后中医临床症状和尿素清除指数及Cys-C的变化，对评估血液透析充分性有重要意义，值得进一步研究。

[1] 雷 鸣,庄建华,陈金池,等.胱抑素C清除率评价血液透析充分性的临床意义[J].心脑血管病防治,2012:12(3)184-185,188.

[2] 梁亚林.维持血液透析患者中医证候特点及其生存质量相关性的初步研究[D].河南中医学院,2010.

[3] 王生忠,王佑清,周本霞,等.血清胱抑素C和β2-微球蛋白联合检测对糖尿病肾病的诊断价值[J].中国实验诊断学, 2014,23(7):1178-1179.

[4] 崔惠芬,石波,罗冬改.血清胱抑素C联合尿β2微球蛋白测定对早期肾损伤评价的临床意义[J].吉林医学, 2014,15(6):3205-3206.

[5] 林钐,邓跃毅,张先闻.胱抑素C及CGFR评价慢性肾脏病肾功能的临床意义[J].中国中西医结合肾杂志,2010,11(9):807-809.

[6] 陈江瑛,闰振文,张素平,等.卒中患者瘦素水平及瘦素受体基因多态性的实验研究[J].中华神经医学杂志,2010,19(9):768-771.

(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

R459.5

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.026

△西安市第四医院消化内科(西安710004)

主题词 肾功能衰竭，慢性透析@脾肾气虚证