清胰利胆退黄方配合胆道冲洗加内镜治疗胆管结石疗效观察

胆管结石(CBD)是我国常见病，其临床发病率为2.4%～16.8%左右，占结石性胆道的80%以上[1]。随着近年来内镜及腹腔镜技术的不断发展成熟，内镜微创治疗胆囊、肝内外胆管结石，具有创伤小、操作可重复性、结石取净率高以及术后恢复快等优点[2]。但仍存在术后感染、症状改善慢、易并发出血及急性胰腺炎等局限性，中药联合胆道冲洗，可发挥各自优势，弥补内镜治疗的不足，取得更好疗效。本文采取随机对照研究的方法，探讨胆道冲洗加中药口服联合内镜治疗胆管结石的治疗效果。

临床资料选择我院2011年3月～2014年10月收治的98例CBD患者为研究对象。采用随机分层法分为对照组和观察组各49例。对照组：男32例，女17例；年龄35～56岁，平均43.5±8.7岁；胆总管结石23例、肝内胆管结石10例，肝内合并胆总管结石15例。观察组：男35例，女14例；年龄34～63岁，平均43.8±8.6岁；胆总管结石25例、肝内胆管结石9例，肝内合并胆总管结石15例。两组患者性别构成、年龄结构、结石类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗方法对照组采用内镜微创取石：对于胆总管下段结石者，采用十二指肠镜治疗，经口行十二指肠乳头(DP)胆道插管，先进行逆行胰胆管造影(ERCP)，确诊患者胰胆管梗阻部位及病因，再切口DP及胆总管下括约肌，用碎石网篮击碎结石并取出或者是直接取出，术后鼻胆管引流。对于肝内胆管结石或者是胆总管上段难取出的结石患者，采用经皮经肝穿刺治疗，先采用高级彩色超声、X线进行双定位，避开肝内血管，使穿刺线与胆管之间的走向超过90°，如肝内胆管不扩张，可先ERCP，或对准结石穿刺后造影，穿刺针准确穿入胆管，然后回抽胆汁以确认，再将导丝置入，沿导丝将扩张管插入，置入F9鞘，术后放置引流管。以上两种方法均于术后第1天采用0.9%的生理盐水100mL进行胆管冲洗，采用一次性注射器每次抽取30mL，连接引流管对胆道进行反复冲洗胆管，1d1次。

观察组：内镜治疗同对照组，于留置引流管后第1天服用清胰利胆退黄方治疗(生大黄、厚朴、枳实、青皮各10g，金钱草30g，鸡内金15g，郁金、栀子、木香各12g)，每日1剂，水煎取汁300mL，早、中、晚各服1次，每次100mL。同时采用茵栀黄注射液胆道冲洗：采用20mL的茵栀黄注射液，注入100mL的生理盐水中，采用一次性注射器每次抽取30mL，连接引流管对胆道进行反复冲洗，1d1次，连续冲洗5d。

疗效标准血清学指标：术后第1d、5d，禁食12h后，于次日清晨采集静脉血5mL,采用LX20全自动生化分析仪，检测血清总胆红素(Tb)、γ谷氨酰转移酶(GGT)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)等，酶学检查均采用FLEX试剂盒，检测方法：赖氏比色法。术后第5天观察结石清除率，清除标准[3]：治愈，经胆道引流管造影示患者结石影完全消失；显效，结石显影较前改善>1/2；无效，结石影无变化或者改善<1/2。临床症状：主要包括右上腹痛、上腹饱胀、口苦咽干以及恶心呕吐等症状，治疗后未减轻计3分；有所缓解计2分；仅有一点点不适感计1分；自觉无不适症状计0分。

治疗结果血清生化指标手术前，两组血清生化指标(Tb、GGT、ALT、ALP)比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后5d，两组血清生化指标(Tb、GGT、ALT、ALP)均明显下降，观察组Tb、GGT、ALT、ALP明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　　两组手术前后血清生化指标比较±s)

临床症状积分手术前，两组右上腹痛、恶心呕吐、口苦咽干、上腹饱胀等临床症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组临床症状积分均明显降低，观察组右上腹痛、恶心呕吐、口苦咽干、上腹饱胀等临床症状积分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组术后临床症状积分比较(分，±s)

排石疗效观察组治愈33例，显效14例，排石成功率明显高于对照组(χ2=5.676，P<0.05)，见表3。

表3　两组排石疗效比较

讨论祖国医学认为，胆管结石属中医“胁痛”、“黄疸”范畴，多由情志不畅、忧思郁怒、寒温不适、饮食不节、虫积所致，患者大多肝胆湿热内蕴、肝气不疏等症状，治疗当以疏肝利胆、清热利湿、软坚散结为原则。本文采用清胰利胆退黄方，方中生大黄、厚朴、枳实具有通腑泄热、行气宽肠的作用；配合青皮、木香的行气导滞功能，具有疏肝利胆的作用；郁金、栀子合用能够清热利湿退黄；金钱草清肝利胆，促进胆汁排泄；鸡内金加快结石溶解。诸药合用，共凑疏肝气通腑、退热去黄的功效。现代药理发现，方中诸药有利于肝脏分泌功能地恢复、促进胆汁排泄，有利于胆道平滑肌地扩张，清除胰、胆管内残余胆汁、胰液、造剂以及结石等[4]。

本文研究中，两组术后血清生化指标均明显下降，观察组术后5dTb、GGT、ALT、ALP明显低于对照组，于杰也有类似文献报道[5]，提示胆道冲洗加中药口服有助于改善胆管结石患者肝功能。

胆道术后留置引流管，由于胆管内结石、炎症等因素地刺激，易引起血块堵塞，造成胆系感染，从而导致胆汁引流不畅，故术后多进行药物胆道冲洗。有报道研究表明，使用中药经鼻胆引流管进行胆道冲洗胆，局部药物浓度高，药效起效快，可稀释胆汁，预防引流管堵塞，冲刷残留结石，取得更好的治疗效果[6]。笔者采用茵栀黄注射液行胆道冲洗，具有清热、解毒、利湿的功效，现代药理研究发现，茵栀黄注射液有退黄疸、下调谷丙转氨酶水平的作用[7]。茵栀黄注射液胆道冲洗，能够发挥中、西医各自优势，降低术后并发症发生率，提高疗效。进一步分析两组手术前后临床症状积分，观察组术后右上腹痛、恶心呕吐、口苦咽干、上腹饱胀等临床症状积分明显低于对照组对照组，提示胆道冲洗加中药口服有助缓解患者临床症状，提高治疗效果。

[1] Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg, 2010,145(1):28-33.

[2] 贾健珑.胆道排石汤配合经内镜乳头括约肌切开术治疗胆管结石临床观察[J].内蒙古中医药，2012,31(20):14-15.

[3] 郭春光，蒙锦莹，迟玉磊.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石51例体会[J].陕西医学杂志，2014,43(9):1190-1191.

[4] 高文艳，王长洪，麻树人，等.内镜下治疗肝内外胆管结石1478例回顾性分析-对中药联合内镜治疗肝内胆管结石的研究[J].中国中医急症，2011,20(1):35-37,60.

[5] 于杰，张宁，姜清宇，等.内镜联合中药治疗肝内胆管结石临床疗效评价[J].实用中西医结合临床,2014,12(4):19-20．

[6] 陈永辉.自拟陷胸三金汤预防保胆取石术后结石复发疗效观察[J].四川中医，2012,30(4):74-75.

[7]朱虹，刘俊丽，杨卓，等.加减清胰化石汤对胆总管结石ERCP/EST取石术后胰腺炎/高淀粉酶血症患者症状改善及康复促进效果观察[J].中国中西医结合水化杂志，2014,22(3):118-121,125.

(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R757.6

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.023

主题词胆管结石/中西医结合疗法@清胰利胆退黄方