B型颧骨复合体骨折分类与治疗临床分析*

陕西省人民医院口腔科(西安710068)

许志鹏　 王颖文　张　挺　虎小毅△



B型颧骨复合体骨折分类与治疗临床分析*

陕西省人民医院口腔科(西安710068)

许志鹏 王颖文张挺虎小毅△

目的：探讨不同类型B型颧骨复合体骨折的复位路径与临床效果。方法：对70例成年闭合性B型ZCF患者手术病例进行临床研究。结果：根据颧弓骨折程度分为3亚类，B1亚类骨折 21例，采取口腔前庭切口 + 小切口复位固定；B2亚类骨折17例，采用口腔前庭切口 + 眶周小切口+耳前切口入路复位固定；B3亚类骨折32例，采用头皮冠状切口+口腔前庭切口入路复位固定。经过随访，70例患者中，治疗效果Ⅰ 级47例，占67%；Ⅱ 级18例，占36%；Ⅲ 级5例，占7%。结论：不同亚类的B型ZCF可以采用不同的手术方法有利于临床疗效。

材料与方法

1一般资料收集2007年3月至2013年8月陕西省人民医院口腔颌面外外科就诊的成年闭合性B型颧骨复合体骨折(ZCF)患者70例。其中男42例，女28例。平均年龄35.4岁。交通事故致伤为主要致病因素(占55%)，其次为工地伤(占26%)，打架等其他伤害约占19%。所有患者均在伤后3周内入住我科。借助东芝64排CT进行断层扫描和三维成像技术检查明确B型ZCF后行切开复位内固定术，并在1月、3月、12月进行复查或随访。

2分类标准对于B型ZCF，我们根据颧弓骨折状态不同，将其又分为3亚类:B1亚类：颧弓出现单线骨折或者青枝骨折；B2亚类:合并颧弓根部骨折的颧弓双线骨折；B3亚类: 其余双线以上的骨折。

3 手术方法所有患者均在全麻下行坚强复位内固定术，手术入路分为：眶外侧缘切口、眼睑下缘切口、头皮冠状切口、耳前切口、口内前庭沟切口。使用Stryker微型与小型固定系统，固定位置分别为：眶外侧缘(颧额缝)、眶下缘、颧牙槽嵴、颧弓、颧弓根。

4疗效观察Ⅰ 级(优)：面形满意，两侧对称，开闭口及其他功能正常，咬合关系恢复；Ⅱ 级(良)：面形恢复可。两侧基本对称，术区有轻微麻木，无运动功能受限。Ⅲ 级(差)：面形基本恢复，两侧不对称，手术区麻木，有复视、张口受限等功能障碍[1]。

结　果

1不同类型骨折入路方式和固定位置见表1。

2不同类型骨折手术治疗效果见表2。

讨　论

颧骨位于面中部外侧，组成了眼眶的下外侧壁、上颌窦的外上壁及颧弓的前部拱形，是面中部功能与外形标志的关键结构。对于颧骨复合体骨折复位路径和固定存在多种方法。

表1　不同类型骨折入路方式和固定位置

注：1示口内前庭沟切口；2示眼睑下缘切口；3. 示眶外侧缘切口;4示头皮冠状切口；5示耳前切口。ZMB示颧牙槽嵴；FZ示颧额缝； ZA示颧弓；ZOR示眶下缘；ZAR示颧弓根

表2　不同类型骨折手术治疗后效果(n)

颧骨复合复合体的骨折有多种手术入路和复位路径。口内前庭沟切口，皮肤没有瘢痕，可彻底暴露上颌骨前壁与外侧壁，可固定颧牙槽嵴，充分松解眶下神经血管束后，可将粘骨膜瓣翻至眶下缘可固定眶下缘与颧颞缝处[1]。头皮冠状切口入路：切口自额顶部发际内止于耳垂水平，帽状腱膜下及颞浅筋膜下分离，于颧弓上约2cm切开颞深筋膜，沿其深层脂肪组织内分离至颧弓水平。可彻底暴露额骨、眶上壁、眶外侧壁、颧骨、颧弓等整个颞部。可复位颧骨复合体多发性、粉碎性骨折，固定眶外侧壁，颧骨体、颞颧缝、颧弓、颧弓根部[1]。眶周小切口多指下睑下缘切口，充分暴露眶下缘，复位和固定眶下缘骨折，并且可行眶底探查；眶外侧缘切口，目暴露眶外侧壁，固定颧颞缝[1]。耳屏前切口，其用途为了处理复位和固定颧弓根部骨折。

颧骨与周围骨连接的解剖关系复杂，且缺乏咬合关系作为复位标准，因此复位时应多点同时复位。国外学者认为：颧牙槽嵴与眶下缘在骨折中移位相对明显，可以作为骨折复位的参考标准。接触面积小，颧额缝处骨之间接触面积小，往往是ZCF的旋转轴，通常不作为解剖复位的主要参考标准[2]。颧弓为细长的具有弧度的弓形，存在自身形变的可能，因此即使颧骨复位不准确，折断的颧弓骨段也能形成连续的弓形。Rohner等经过研究发现对齐眶下缘和颧额缝后，颧蝶缝仍可错位，颧骨或者前突或者后缩；如果对齐颧蝶缝，颧骨可获得准确的解剖复位，因此他认为颧蝶缝可作为颧骨复合体复位的主要解剖标志[3]。在实践中，国内外学者认为在颧额缝、颧颞缝、眶下缘、颧牙槽嵴需解剖复位，尽可能使颧弓与颧蝶缝复位。并且要做到三点以上固定[4]。

本研究源于Zingg分类，A型，不完全颧骨骨折，颧骨复合体没有移位；B型，单发性完全性颧骨复合体骨折，发生颧骨复合体的分离和移位；C型，多发性颧骨骨折，即颧骨复合体粉碎性骨折。何东梅在Zingg基础上，利用定量测量，以纠正颧突点和颧弓弧度为目的。根据颧弓移位方向， B型骨折分为两个亚型：即颧弓向内侧移位与颧弓向外侧移位[5]。本研究总结了两位学者的分类方法，根据B型颧骨复合体骨折颧弓的粉碎程度及复位与固定对其分为三个亚类。即B1亚类，伴有颧弓出现单线骨折或者青枝骨折；B2亚类:伴有合并颧弓根部骨折的颧弓双线骨折；B3亚类， 伴有其余双线以上的颧弓骨折。

B1亚类骨折，颧弓单线骨折，复位时能较好的恢复弓形。口内前庭沟切口入路可以复位固定颧牙槽嵴，检查颧弓复位情况。眶外侧缘切口复位固定颧额缝，探查颧蝶缝复位。对于下睑下缘是否切口入路，主要考虑眶下骨折状况，如骨折移位大，患者两侧眼球不对称，则行眶下缘切口利于骨折复位固定，同时可以探查眶底及眶内容物。如眶下缘移位不明显，CT提示无骨碎片及眶内容物的挤压，则松解眶下血管神经束，于口内行眶下缘与颧牙槽嵴固定。这种手术方法可以探查骨折复位情况，并且形成眶下缘、颧牙槽嵴及颧额缝三点固定，颧弓也利用弓形的张力基本恢复至正常位置，可以达到恢复外形和功能的目的。局部采用小切口，手术时间短，出血少。损伤小，术后反应轻，经过功能锻炼，约81%的患者达到满意效果，无患者对手术不满意。

B2亚类:伴有合并颧弓根部骨折的颧弓双线骨折。我们采用前庭沟、眶外侧缘、下睑下缘及耳前切口。与B1亚类骨折不同的是，耳前切口是为了满足颧弓根部骨折的需要。而伴有颧弓根部骨折的颧骨复合体，往往向前移位明显，因此我们均附加下睑下缘切口，其目的为了探查、复位、固定眶下壁，并且与口内联合对位颧弓，尽量使颧弓两条骨折线良好复位[6]。眶外侧缘仍是为了颧额缝复位固定以及颧蝶缝的复位探查。颧弓根部、眶下缘、颧牙槽嵴及颧额缝固定，约65%病例通过口内固定颧弓前段骨折。这种四点固定保证了颧骨复合体稳定。这种手术方式，避免了头皮冠状切口对患者带来的损伤，耳前纵行切口，术后瘢痕不明显，患者满意度较高，仅6%的患者认为效果不满意。

B3亚类， 伴有颧弓形成多发性或者粉碎性骨折，颧弓外形多发生明显变化，这样的骨折受外力影响较大，旋转移位明显。我们采用头皮冠状切口、下睑下缘与口内前庭沟切口。这样的入路和复位方式，可完全暴露颧骨体与颧弓，有利于颧弓外形的再造以及骨折线的固定。由于这种方式手术时间长、出血多，患者术后恢复较慢。而且术后常会出现颧神经与面神经颞支暂时性的功能障碍，患者颞部有脂肪吸收而出现凹陷，头皮不适感等症状，颧弓的再造意味着再造面部宽度，患者约13%的患者对治疗不满意。

鉴于颧骨复合体特殊的解剖结构，在满足恢复面部外形和功能的前提下，尽量采用创伤小，不影响美观的复位路径和固定方法。就本实验而言，B型 ZCF由于颧骨体本身没有粉碎性骨折，但是颧骨体有移位，我们通过不同入路复位骨折线，形成眶下缘、颧牙槽嵴及颧额缝等三点以上固定，达到了满意的效果[7]。对于各种入路方式需根据颧骨复合体骨折状态选择。

[1]张清彬,东耀峻,李祖兵,等.颧骨复合体骨折复位径路的临床研究[J]．实用口腔医学杂志，2009，25(3)：413-415.

[2]冶固军,东志芳,王 冰.加压钛板内固定对颌骨骨折愈合促进作用的临床研究[J].陕西医学杂志，2012，41(7)：798-799.

[3]Rohrich RJ，Janis JE，Adams WP Jr．Subciliary versus subtarsal approaches to orbitozygomatic fractures[J]．Plast Reconstr Surg，2013，121(5)：1708-1714.

[4] 李祖兵．颧骨复合体骨折解剖复位与选择性固定[J].中华口腔医学杂志，2013，48(12)：763-765.

[5] 巩玺,张益,贺洋. 计算机辅助导航系统在单侧陈旧性颧骨复合体骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2013,29(2):122-126 .

[6]彭国光,王俊文,严鑫．颧弓根骨折的分类及治疗[J]．中华口腔医学研究杂志电子版, 2012，6(2)：159-164.

[7]何黎升,商洪涛,白石柱,等．数字外技术在眼眶重建中的应用[J]．中华口腔医学杂志，2011，46(8):452-456．

(收稿：2015-01-20)

R782.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.062

*陕西省科技计划项目(2013K12-16-06)

陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF159)

△ 西安交通大学口腔医院

主题词颧骨骨折/外科学@颧骨复合体@复位路径