严谨的药物选择是冠心病心绞痛治疗的基石

◆文 胡博 李爽

参照世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，心绞痛分为：劳累性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛三类。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。心绞痛常在劳累或情绪激动时发生，每次发作持续3 ～5 分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。本病多见于男性，多数40 岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

主要治疗方法

药物治疗 常用药物有硝酸酯类，如硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯，尼可地尔等；他汀类降血脂药，如立普妥；抗血小板制剂，如阿司匹林；β- 受体阻滞剂 ，如普萘洛尔；钙拮抗药，如硝苯地平；其他，如吗多明。

手术治疗 冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者(左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变)。

介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：支架术。介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其他器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。

其他治疗 运动锻炼疗法。谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。

常用药及抗心绞痛作用机制

硝酸酯类及亚硝酸酯类 所有硝酸酯

类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的NO 是发挥疗效的关键部分。硝酸甘油等硝酸酯类药物自1879 年首次作为治疗心绞痛的药物以来，已有130 多年的历史，其疗效确切，尤其近20 年发展迅速，从最初的不同种类硝酸酯（不同化学结构）到不同的给药途径、不同的制剂，而且还扩大了临床用药指征，目前是临床治疗冠心病心绞痛最常用的一类。

100 多年来，人们对其作用机制的认识曾有反复，现代观点主要有三种。一是硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。二是硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区大，用药后将迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。三是硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量。用微型氧电极也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层氧分压比值上升。

硝酸酯类已发展到第三代药物，以尼可地尔为例，这种药属K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP 生成的作用，从而使血管平滑肌松弛，冠脉血管扩张，冠状动脉供血增加，减轻Ca+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异性心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。通过类硝酸酯作用扩张大冠脉，还可通过其KATP 通道开放作用扩张冠脉阻力血管，从而增加冠脉血流。

▲第三代心绞痛治疗药物的作用机制

▲心绞痛治疗药物发展过程

β 肾上腺素受体阻断药 β 受体阻断药如普萘洛尔及选择性β1 受体阻断药如美托洛尔均可用于治疗心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。其抗心绞痛作用机制，以普萘洛尔为例。普萘洛尔等β受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。β 受体阻断药能减慢心率，延长舒张期，从而使冠脉的灌流时间延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。

钙拮抗药 抗心绞痛常用的钙拮抗药有硝苯地平等。钙拮抗药通过阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流而扩张冠状动脉和外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。它们也因舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧等。但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。β 受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想，与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。

此外，还有吗多明（molsidomine）等。吗多明作用与硝酸甘油相似，主要能降低心脏前、后负荷，降低心室壁肌张力，因而降低心肌耗氧量，也能舒张冠状动脉，改善心内膜下心肌的供血。临床用于各型心绞痛。

由于冠心病心绞痛的危害日趋严重，已不单单是心内科医师的责任。近年来，与冠心病心绞痛有关的大规模循证医学试验不断公之于众，它的规范治疗正日益受到人们的关注，而正确的药物选择是冠心病心绞痛治疗的基石。