儿童呼吸机相关肺炎病原学研究

徐　旭　黄　梦　李克诚　张棉根.浙江省瑞安市人民医院儿科，浙江瑞安3500；.浙江省瑞安市人民医院检验科，浙江瑞安3500

儿童呼吸机相关肺炎病原学研究

徐旭1黄梦1李克诚2张棉根1
1.浙江省瑞安市人民医院儿科，浙江瑞安325200；2.浙江省瑞安市人民医院检验科，浙江瑞安325200

目的研究儿童呼吸机相关肺炎的病原学情况。方法收集2009年1月～2014年1月在瑞安市人民医院儿科治疗的50例呼吸机相关肺炎患儿的留置导管、痰液和血液标本，采用K-B方法依据NCCLS/CLS标准进行分析检测和药敏试验，分析儿童呼吸机相关肺炎的主要病原菌及常用抗生素的药敏特性。结果所有标本共培养出78株病原菌，其中革兰阴性菌54株（69.23%），以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主；革兰阳性菌20株（25.64%），以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主；真菌4株（5.13%）。患儿对于对于舒巴坦的耐药性较低，仅为14.55%，对于氨曲南等药物的耐药性较高，达45.83%。结论革兰阴性杆菌是儿童呼吸机相关肺炎感染的主要致病菌，对此应当在机械通气中严格消毒、严防医源性感染，同时正确选用药敏性较高的抗生素进行预防和治疗。

儿童；呼吸机相关肺炎；病原学

机械通气主要是指通过外部物理设备来辅助、控制甚至是替代人体自主呼吸的治疗方法。该方法能够有效保持患者气道通畅，防止体内缺氧和二氧化碳积聚的发生，为患者度过呼吸功能衰竭期创造良好的条件。儿童由于呼吸系统发育尚不完全，又易出现各类疾病，因此利用呼吸机机械通气进行辅助呼吸的概率较高。然而，机械通气在辅助呼吸的同时也会带来一系列并发症风险，肺炎就是其中之一。在插管的过程中，气管、吸痰管以及不洁净的手等均可将致病菌带入下呼吸道引发肺部感染。此类致病菌中，革兰阴性菌和链球菌等较为常见，该类病菌耐药性强，需要对其深入研究［1-3］。本文研究了儿童呼吸机相关肺炎病原学情况，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月～2014年1月在瑞安市人民医院（以下简称“我院”）采用呼吸机治疗并发生呼吸机相关肺炎患儿50例作为研究对象。其中男37例，女13例；年龄1个月～7岁，平均（3.16±0.34）岁。这些患儿因先天性心脏病、肺出血、呼吸暂停综合征、呼吸窘迫综合征和其他疾病均采取经口插管（呼吸机管使用前采用环氧乙烷气体消毒），并根据患儿病情变化和血气分析结果等因素对通气指标进行调整，逐渐过渡至持续性正压通气，治疗结束后撤机。机械通气时间3～40 d，平均（9.32±5.95）d。插管次数1～4次，平均（1.86±0.25）次。此后患儿陆续出现寒战、高热（体温超过38℃或在原有体温基础上升高超过1℃）、呼吸困难、脓性气道分泌物增加或分泌物与通气前相比增加等肺炎症状，肺部听诊可听到湿啰音，参照由中华医学会重症医学分会制订的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》确诊为呼吸机相关肺炎。

1.2纳入标准

①患儿呼吸道出现大量痰性分泌物；②血常规检查显示患儿外周血清白细胞数量超过10×109/L或少于4×109/L或伴随核左移、嗜中性比例升高；③患儿出现高热或体温波动现象；④X线检查显示患儿肺部出现新的或进展性浸润病灶；⑤患儿机械通气时间在2 d以上［4-5］。

1.3排除标准

①心、肝、肾等器质性严重障碍者；②意识障碍和精神及神经障碍者。

1.4方法

收集50例呼吸机相关肺炎患儿的留置导管、痰液和血液标本，将收集的标本置于无菌器皿中，进行药敏试验和病原菌的分离和培养，以上实验操作均由我院隶属临床检验科的细菌室人员遵循无菌操作基本原则完成。上述操作严格依据《全国临床检验操作规程》进行，将无菌器皿中的标本接种于中国蓝平板和血平板上，采用K-B法进行药敏试验，即将试验标本置于孵育箱中以36℃进行恒温孵育，时间持续18～24 h，培养检出的优势菌株，则该菌株为致病菌。选用法国梅里埃生物科技有限公司生产的API全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定与药敏试验，铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯杆菌（ATCC700603）、大肠埃希菌（ATCC25922）与金黄色葡萄球菌（ATCC5923）四类菌株为质控菌株，药敏结果均依据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS/CLS）标准进行结果评价［6-7］。

表1　 50例患儿检出病原菌及其分布情况（株）

2　结果

2.1病原菌检出情况

结果显示：共培养出病原菌78株，主要病原菌为革兰阴性菌（54株，69.23%）、革兰阳性菌（20株，25.64%）和真菌（4株，5.13%），革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主，革兰阳性菌则以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主。见表1。

2.2药敏情况

结果显示：病原菌对于不同抗生素的耐药性存在较大差异，对于舒巴坦的耐药性较低，仅为14.55%，对于氨曲南的耐药性较高，达45.83%。见表2。

表2　常用抗生素药敏情况［n（%）］

3　讨论

儿童时期，人体由于生长发育不完善，身体各器官尚未成熟，免疫系统还未完全建立起来，对于外来病菌的抵抗能力非常弱。需要进行呼吸机机械通气的患儿大多是病情危重、发育不全和营养不良的危重病患，其住院时间长、病情复杂，往往需要长期使用大剂量的各类广谱抗菌药物。如果在此基础上，机械通气再稍有疏忽，就极其容易造成病原菌的感染，严重的可能造成患儿病危甚至是死亡［8-9］。呼吸机细菌感染引发的疾病中以呼吸机相关肺炎较为常见，本研究针对已选定的50例使用呼吸机后感染呼吸机相关肺炎患儿，对其进行呼吸机置管、血液以及痰液的细菌检测和药敏试验，以探究呼吸机相关性肺炎的主要致病菌，并为该病的预防与治疗提供科学依据。

本研究病原菌检出结果显示，所有标本共培养出78株病原菌，其中革兰阴性菌54株（69.23%），以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主；革兰阳性菌20株（25.64%），以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主；真菌4株（5.13%）。儿童肺部感染的病原菌主要是细菌，但并不限于细菌。除细菌外，真菌、病毒和寄生虫等其他致病微生物都可能导致上下呼吸道的急性和慢性感染。但需要注意的是，尽管呼吸道感染的病原菌是多样的，但是细菌在致病菌中占绝对多数，超过80%。近年来，由于现代医学科技的不断进步，呼吸机医疗技术和器械不断应用于临床，在改善医疗条件、治疗患儿的同时也带来了新的感染风险，儿童外源性感染逐步向内源性感染过渡。例如，革兰阳性菌已经被革兰阴性菌取代成为主要致病菌，体现了现代医学对呼吸道感染菌谱的影响［10-11］。

本研究药敏情况显示：患儿对于对于舒巴坦的耐药性较低，仅为14.55%，对于氨曲南等药物的耐药性较高，达45.83%。针对呼吸机机械通气儿童的感染情况和对抗生素药物的耐药情况，笔者认为需要从以下方面进行预防：①要加强重症监护病房的环境控制。要采取各项措施，确保重症监护病房的无菌和整洁。ICU病房每段时间需接受大量患儿，人流量大，患儿机体抵抗能力弱，极易发生感染而致病。因此ICU病房应严格遵照《消毒管理规范》要求，室内空气消毒及需保持24 h开机运行，每月应定期或不定期对消毒效果进行检查，以细菌总数＜180 cfu/cm3，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌未检出为合格标准。医护人员应加强患儿的呼吸道以及口腔护理管理，呼吸机导管应定期严格消毒，避免雾化器的重复和交叉使用，医护人员也应注意手部卫生，在接触患儿、呼吸机或药物前后应以消毒洗手液洗手，并随身携带免洗式洗手液，及时对手部消毒；而在对患儿进行检查、治疗操作，特别是侵入性操作时，需严格遵照无菌操作规范，并保持手部动作轻柔，以避免损伤患儿气道。同时，室内温度以25～26℃为宜，湿度应当控制在45%～60%，插管前要对呼吸机和医用耗材进行严格消毒，医师和护士在操作前也要进行无菌处理，确保杜绝医源性感染。②要树立正确的用药理念。抗感染治疗是肺炎防治的重要方法，但并不是其唯一途径，在临床用药施诊时［12-15］，要尤为注意科学用药和合理施治，避免药物滥用。对感染性疾病进行经验性治疗，同时做细菌培养和体外药敏试验，依据试验结果科学选药，用药3 d后需要在同一部位再次进行病原菌培养和体外药敏试验，以便及早发现耐药菌株，及时调整治疗方案。具体治疗过程中，对感染明确但致病菌尚不明确患儿［15-20］，通常依据以往治疗经验用药，选择针对革兰阴性杆菌的抗生素类药物，如碳青霉烯类药物、第三代头孢菌素类药物等，并参照临床治疗效果和血液、痰液培养药敏试验结果对抗菌类药物的使用种类、用药剂量等进行调整。对感染难以控制的患儿，可将第三代头孢菌素类药物与碳青霉烯类药物联合使用，少数患儿可采用氨基糖苷类药物联合碳青霉烯类药物治疗，并对基础性疾病进行科学治疗。对身体机能过差且病情发展较迅速患儿，可在合理抗生素治疗的基础上进行丙种球蛋白静脉注射等支持性治疗，并调节机体水电解质紊乱，改善贫血症状，而对发生应激性胃肠出血可能性较高的患儿，则应使用奥美拉唑治疗，以预防其消化道出血。③要严格规范医疗和护理人员的医护行为。在危重疾病呼吸机治疗过程中，医护人员应严格掌握撤机指征，当原发病得到控制且患儿病情稳定后应及时撤离呼吸机，以降低呼吸机气管插管对患儿气道黏膜的侵入性损伤程度，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。另外，儿童在抢救期间，医护人员要密切监测儿童心跳、血压和血液等其他生理数据的情况，伴有伤口的病患，还要及时关注伤口恢复情况，定期更换医疗器械和药物，并定时消毒。一旦发现伤口感染或其他并发症，要及时报告主治医师。医护人员在日常进出ICU的过程中，一定要严格按照消毒流程实施隔离和消毒，确保不把外来病原菌带入ICU。此外，医护人员还要加强对ICU的日常环境监测和消毒工作，确保ICU的环境卫生［12］。

综上所述，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌在内的革兰阴性菌是儿童呼吸机相关肺炎的主要致病菌，因此机械通气前应对设备进行严格消毒，以防医源性感染和患者交叉感染，与此同时选择药敏性较高的抗生素类药物进行该病的预防和治疗，从而提高患儿治愈率和远期生存质量。

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Etiology study of children ventilator-associated pneum onia

XU Xu1HUANGMeng1LIKecheng2ZHANGMiangen1
1.Department of Pediatrics，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China；2.Department of Laboratory，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China

Ob jective To study the etiology situation of children ventilator-associated pneumonia.M ethods From January 2009 to January 2014，in Department of Paediatrics，the People's Hospital of Reian City，the samples of indwelling catheter，sputum，and blood of 50 children with ventilator-associated pneumonia were collected，the drug resistance weremeasured by using K-B method with NCCLS/CLS standard，the pathogenic bacteria and drug sensitivity character of common antibiotics were analyzed.Results There were 78 pathogenic bacteria were gotten from the samples，gram-negativebacteriawere54 cases（69.23%），Acinetobacterbaumanmii，Pseudomonasaeruginosaand Klebsiella pneumoniae weremain；gram-positive bacteria were 20 cases（25.64%），Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureusweremain；fungiwere 4 cases（5.13%）.Children for Sulbactam drug resistancewas the lowest，only 14.55%；for Aztreonam drug resistance was higher（45.83%）.Conclusion Gram-negative bacillus are themain pathogens of children ventilator-associated pneumonia，in mechanical ventilation，strict disinfection，strictly preventing iatrogenic infection，prevention and treatmentwith higher antibiotic susceptibility should be done.

Children；Ventilator-associated pneumonia；Etiology

R72

A

1673-7210（2015）05（a）-0140-04

2015-01-19本文编辑：苏畅）

浙江省温州市科技计划项目（Y20140269）。