右美托咪定对腹腔镜手术患者应激及炎性反应的影响

蒙丽宇广东省罗定市人民医院麻醉科，广东罗定527200

右美托咪定对腹腔镜手术患者应激及炎性反应的影响

蒙丽宇
广东省罗定市人民医院麻醉科，广东罗定527200

目的研究右美托咪定对腹腔镜手术患者应激反应及炎性反应的影响。方法选择2013年5月～2014年8月罗定市人民医院接受腹腔镜手术的80例患者，随机分为观察组和对照组，每组各40例。对照组患者接受常规静吸复合麻醉，观察组患者在此基础上给予右美托咪定持续泵注。比较两组患者麻醉诱导时（T1）、建立气腹时（T2）、建立气腹后30 min（T3）、手术结束时（T4）的血液动力学指标、应激炎性反应程度、生命体征指标。结果①血液动力学：T2、T3和T4时点，观察组心输出量、心指数、平均动脉压、每搏量均明显低于对照组［（4.34±0.73）比（4.91± 0.64）L/min、（4.57±0.68）比（5.41±0.68）L/min、（4.95±0.73）比（6.14±0.75）L/min，t=3.713～7.191，P＜0.05；（2.39±0.35）比（2.72±0.43）L/（min·m2）、（2.42±0.47）比（2.97±0.45）L/（min·m2）、（2.91±0.88）比（3.28±0.67）L/（min·m2），t=2.116～5.146，P＜0.05；（86.12±10.32）比（98.31±12.43）mm Hg、（88.35±9.72）比（102.04±13.56）mm Hg、（92.73±9.52）比（107.29±13.73）mm Hg、t=4.771～5.512，P＜0.05；（60.32±7.18）比（64.28±6.52）mL、（61.27±7.23）比（66.51±8.37）mL、（67.32±8.41）比（73.09±8.11）mL，t=2.582～3.123，P＜0.05］。②应激、炎性反应：麻醉苏醒期，观察组患者的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、C-反应蛋白水平明显低于对照组［（536.77±72.13）比（670.53± 99.23）nmol/L、（185.82±31.85）比（288.45±42.18）ng/L、（111.34±14.56）比（175.28±22.92）ng/L、（29.62±4.12）比（42.41± 5.73）μg/L、（28.01±3.82）比（42.34±6.12）ng/L，（44.73±7.12）比（62.31±9.38）mg/L］，差异有统计学意义（t=5.789～8.092，P＜0.05）。③生命体征：麻醉苏醒期，观察组患者的心率和心指数与收缩压乘积均明显低于对照组［（82.62± 9.44）比（97.21±11.48）次/min、（3.08±0.39）比（3.95±0.44）L/（min·m2）、（9.62±1.04）×103比（12.94±1.46）×103］，差异有统计学意义（t=5.103～5.772，P＜0.05）。结论右美托咪定联合常规静吸复合麻醉有助于稳定血液动力学，缓解炎性应激反应，保持手术过程中生命体征的相对平稳。

腹腔镜手术；右美托咪定；应激反应；炎性反应

腹腔镜下手术是是近年来发展起来的一类微创手术方式，具有手术创伤小、操作视野清晰以及术后恢复快的优势。尽管如此，手术操作和气腹建立仍不可避免的会对机体造成创伤、激活应激炎性反应，同时也会影响术中血液动力学稳定［1］。在手术过程中，为了保证确切的麻醉效果、避免氧化应激反应过度激活，需要制订合理的麻醉方案。右美托咪定是一类α2肾上腺素能受体激动剂，能够抑制应激反应的激活并对静吸复合麻醉起到辅助作用［2］。本研究分析了持续泵注右美托咪定对腹腔镜手术患者血液动力学及麻醉质量的影响，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年5月～2014年8月罗定市人民医院（以下简称“我院”）接受腹腔镜手术的80例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组：男16例，女24例；年龄18～65岁，平均（36.45±4.23）岁；手术类型：胆囊切除术15例，子宫肌瘤剔除术16例，卵巢囊肿切除术9例；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级1例。对照组：男15例，女25例；年龄20～65岁，平均（35.79±4.22）岁；手术类型：胆囊切除术16例，子宫肌瘤剔除术15例，卵巢囊肿切除术9例；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例。两组患者性别、年龄、手术类型、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者和（或）患者家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄18～65岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③无腹腔镜手术禁忌证。排除标准：①肝肾功能异常者；②伴有高血压、糖尿病者；③伴有房室传导阻滞等心脏病者；④应用肾上腺素受体激动剂者。

1.3麻醉方法

两组患者接受常规静吸麻醉，具体如下：舒芬太尼0.3μg/kg，顺苯阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，咪达唑仑0.02 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管后连接呼吸机进行机械通气，设定呼吸比1∶2，潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，氧流量2 L/min，吸入氧浓度（FiO2）100%，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）40mm Hg左右（1mm Hg=0.133 kPa），术中吸入七氟醚进行麻醉维持并间断静脉推注顺苯阿曲库铵维持肌松，术中采用Aspect-2000型脑电活动监测仪测定患者脑电双频指数（BIS）值，调节七氟醚吸入浓度维持BIS值35～55。观察组患者在常规静吸麻醉基础上给予右美托咪定持续泵注，具体如下：麻醉诱导后15min静脉滴注右美托咪定，负荷剂量1μg/kg，输注时间为10 min，随后以0.5μg/（kg·h）速度维持至手术结束前10min。

1.4观察指标

1.4.1血液动力学观察两组患者的麻醉诱导时（T1）、建立气腹时（T2）、建立气腹后30 min（T3）、手术结束时（T4）的血流动力学指标差异，具体包括心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）、每搏量（SV）。

1.4.2炎性反应及应激反应观察两组患者的麻醉诱导时（T1）、建立气腹后30 min（T3），采集两组患者的外周静脉血，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法检测皮质醇、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.4.3苏醒情况观察两组患者麻醉诱导期、麻醉苏醒期苏醒情况，包括心率（HR）、CI、心脏与收缩压乘积（RPP）。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1血液动力学情况

T1时，两组患者的血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3和T4时间点，两组均有明显变化（P＜0.05），且观察组患者的CO、CI、MAP、SV均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者麻醉不同时点血流动力学情况±s）

表1　两组患者麻醉不同时点血流动力学情况±s）

注：t1、P1：观察组T2与T1比较；t2、P2：观察组T3与T1比较；t3、P3：观察组T4与T1比较；t4、P4：对照组T2与T1比较；t5、P5：对照组T3与T1比较；t6、P6：对照组T4与T1比较；t7、P7：观察组与对照组T1比较；t8、P8观察组与对照组T2比较；t9、P9观察组与对照组T3比较；t10、P10：观察组与对照组T4比较；CO：心输出量；CI：心指数；MAP：平均动脉压；SV：每搏量；T1：麻醉诱导时；T2：建立气腹时；T3建立气腹后30min；T4：手术结束时；1mm Hg=0.133 kPa

组别CO（L/min）CI（L/min·m2）MAP（mm Hg）SV（m L）观察组（n=40）T1T2T3T4 t1值P1值t2值P2值t3值P3值F值P值对照组（n=40）4.13±0.52 4.34±0.73 4.57±0.68 4.95±0.73 1.482＞0.05 3.251＜0.05 5.786＜0.05 2.354＜0.05 2.24±0.31 2.39±0.35 2.42±0.47 2.91±0.88 2.029＜0.05 2.022＜0.05 4.542＜0.05 2.125＜0.05 84.17±9.09 86.12±10.32 88.35±9.72 92.73±9.52 0.897＞0.05 1.987＞0.05 4.113＜0.05 2.265＜0.05 58.71±6.61 60.32±7.18 61.27±7.23 67.32±8.41 1.043＞0.05 1.653＞0.05 5.091＜0.05 3.125＜0.05 T1T2T3T4 t4值P4值t5值P5值t6值P6值F值P值t7值P7值t8值P8值t9值P9值t10值P 4.12±0.63 4.91±0.64 5.41±0.68 6.14±0.75 5.564＜0.05 8.801＜0.05 13.043＜0.01 3.865＜0.05 0.01＞0.05 3.713＜0.05 5.524＜0.05 7.191＜0.05 2.29±0.49 2.72±0.43 2.97±0.45 3.28±0.67 4.172＜0.05 6.464＜0.05 7.543＜0.05 3.586＜0.05 0.545＞0.05 3.764＜0.05 5.346＜0.05 2.116＜0.05 84.51±11.08 98.31±12.43 102.04±13.56 107.29±13.73 5.242＜0.05 6.331＜0.05 8.166＜0.05 4.126＜0.05 0.15＞0.05 4.772＜0.05 5.189＜0.05 5.512＜0.05 58.41±6.32 64.28±6.52 66.51±8.37 73.09±8.11 4.089＜0.05 4.884＜0.05 9.030＜0.05 5.362＜0.05 0.166＞0.05 2.582＜0.05 2.980＜0.05 3.123＜0.05

2.2术中应激反应情况

麻醉诱导时，两组患者的应激反应指标差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉苏醒期时，两组均明显升高（P＜0.01），且观察组患者的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期应激反应指标比较（±s）

表2　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期应激反应指标比较（±s）

注：t1、P1：观察组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；t2、P2：对照组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；麻醉诱导期t3、P3：观察组与对照组比较；t4、P4：麻醉苏醒期观察组与对照组比较

组别皮质醇（nmol/L）血管紧张素-Ⅱ（ng/L）醛固酮（ng/L）观察组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t1值P1值对照组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t2值P2值t3值P3值t4值P4值385.78±52.23 536.77±72.13 10.723＜0.01 138.82±16.25 185.82±31.85 8.313＜0.05 78.71±9.22 111.34±14.56 11.975＜0.01 382.32±54.33 670.53±99.23 16.112＜0.01 0.345＞0.05 5.789＜0.05 140.14±16.41 288.45±42.18 20.725＜0.01 0.274＞0.05 6.982＜0.05 77.69±8.74 175.28±22.92 25.162＜0.01 0.418＞0.05 7.582＜0.05

2.3术中炎性反应情况

麻醉诱导时，两组患者的炎性反应指标差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉苏醒期，两组炎性反应均明显加重（P＜0.05），且观察组患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期炎性反应指标情况±s）

表3　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期炎性反应指标情况±s）

注：t1、P1：观察组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；t2、P2：对照组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；t3、P3：麻醉诱导期观察组与对照组比较；t4、P4：麻醉苏醒期观察组与对照组比较；CRP：C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6

组别IL-6（μg/L）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）观察组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t1值P1值对照组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t2值P2值t3值P3值t4值P4值14.97±2.01 29.62±4.12 12.665＜0.01 22.78±3.21 28.01±3.82 3.104＜0.05 33.21±4.32 44.73±7.12 4.854＜0.05 14.82±2.09 42.41±5.73 20.853＜0.01 0.182＞0.05 7.847＜0.05 23.11±3.52 42.34±6.12 9.846＜0.05 0.228＞0.05 8.092＜0.05 33.47±4.16 62.31±9.38 11.74＜0.01 0.217＞0.05 6.482＜0.05

2.4生命体征情况

麻醉诱导期，两组患者的生命体征指标差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉苏醒期，两组生命体征均明显改变（P＜0.05），且观察组患者的HR、CI和RPP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期生命体征比较（±s）

表4　两组患者麻醉诱导期与麻醉苏醒期生命体征比较（±s）

注：t1、P1：观察组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；t2、P2：对照组麻醉苏醒期与麻醉诱导期比较；t3、P3：观察组与对照组麻醉诱导期比较；t4、P4：观察组与对照组麻醉苏醒期比较；HR：心率；CI：心脏指数；RPP：心脏与收缩压乘积

组别HR（次/min）CI［L/（min·m2）］RPP（×103）观察组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t1值P1值对照组（n=40）麻醉诱导期麻醉苏醒期t2值P2值t3值P3值t4值P4值72.45±9.15 82.62±9.44 2.143＜0.05 2.82±0.32 3.08±0.39 1.543＞0.05 9.51±1.07 9.62±1.04 0.199＞0.05 72.19±8.86 97.21±11.48 5.326＜0.05 0.131＞0.05 5.103＜0.05 2.86±0.35 3.95±0.44 5.894＜0.05 0.084＞0.05 5.772＜0.05 9.58±1.12 12.94±1.46 5.654＜0.05 0.117＞0.05 5.151＜0.05

3　讨论

腹腔镜下手术是近年来发展起来的微创手术方式，相比传统的开腹手术，腹腔镜手术大大减小了手术操作对机体造成的创伤，避免了术中生命体征的波动，也有利于术后机体功能的恢复［3］。尽管如此，术中不可避免地会牵拉解剖结构、造成机体功能损伤；此外，人工气腹的建立一方面会挤压膈肌、影响心肺功能，另一方面也会激活交感神经、造成应激反应的发生。在进行腹腔镜手术时，选择理想的麻醉方式能够最大限度的降低机体对伤害性刺激的反应，减轻术中血流动力学的波动，保证手术过程顺利实施［4］。静吸复合麻醉是近年来应用最为广泛的腹腔镜手术麻醉方式，在静脉麻醉药物的基础上使用吸入麻醉药物来保证确切的麻醉效果［5］。七氟醚是最常用的吸入麻醉药物，具有麻醉起效快、效果确切、深度易控的优势。在临床实践中，为了保证术中麻醉效果，会增加七氟醚的吸入浓度，这虽然能够发挥更为确切的镇痛和镇静效果，但同时也会增加七氟醚对中枢神经系统的刺激，造成苏醒延迟、不良反应发生率增加［6］。

近年来，临床学者治愈探寻具有良好镇静作用且能够减少七氟醚用量的药物。右美托咪定是一类选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过与突触前膜上的α2肾上腺素能结合来抑制突触前膜内神经递质的释放，进而对交感神经起到负向调节作用［7］。在静吸复合麻醉的同时使用右美托咪定有助于辅助麻醉药物发挥镇静和镇痛作用、缓解手术创伤所造成的氧化应激，同时稳定术中生命体征［8］。在本研究中，观察组在腹腔镜手术过程中持续泵注右美托咪定，首先通过观察两组患者的血液动力学指标可知：建立气腹时、建立气腹后30 min、手术结束时，观察组患者的心输出量、心指数、平均动脉压、每搏量均低于对照组。以上4项指标能够反映心肌做功以及血液动力学情况，结合结果分析可知，持续泵注右美托咪定有助于减少心肌做功、稳定血液动力学指标。术中各项操作所造成的创伤除了会引起血液动力学波动外，还会同时激活应激反应和炎性反应。应激反应的激活主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）功能增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）功能亢进［9］。皮质醇是由肾上腺皮质分泌的激素，其血清含量能够直接反应HPA轴的功能［10］；血管紧张素和醛固酮是RAAS系统的重要组成部分，能够直接影响水钠代谢和血管舒缩，造成血流动力学改变［11］。本研究分析两组患者血清中的应激指标可知，观察组患者的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平低于对照组。提示持续泵注右美托咪定有助于缓解应激反应。炎性反应的发生与组织损伤、生命体征变化有关，这一过程主要由多种炎症因子介导，包括CRP、TNF-α、IL-6等［12］。CRP是反映机体炎症损伤的最直观因子，与机体炎症水平呈正比；TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌的炎症因子，可以直接介导炎性反应对组织的损伤；IL-6是体内重要的趋化因子，可以诱导多种炎症因子在局部的募集［13］。本研究通过分析两组患者的炎症因子含量可知：观察组患者的血清CRP、TNF-α、IL-6含量低于对照组。提示持续泵注右美托咪定有助于缓解应激反应。国内外学者研究也均支持这一观点［14-15］。

苏醒期躁动是静吸复合麻醉后常见的并发症，发生率高达80%，这一现象的发生与苏醒过程中神经系统各部位的恢复速度不一致以及七氟醚代谢过快、患者瞬间感知切口疼痛有关［16-17］。右美托咪定是一类新型的α2肾上腺素能受体选择性激动剂，能够不依赖γ-氨基丁酸来发挥镇静、镇痛的作用［18-19］。近年来的研究认为，脑干蓝斑核是右美托咪定的作用靶点。蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维能够调控大脑皮层的觉醒反应，右美托咪定通过阻断蓝斑核突触前膜的α2肾上腺素能受体来减少神经递质去甲肾上腺素的释放，进而降低突出后膜的兴奋性、抑制大脑的觉醒反应。在静吸复合的同时应用右美托咪定可以保证苏醒过程平稳进行、预防苏醒期躁动的发生。

本研究结果表明，持续泵注右美托咪定联合常规静吸复合麻醉有助于稳定血液动力学，缓解性症应激反应，保持手术过程中生命体征指标的相对稳定。本研究的局限性在于样本选择数量较少，缺乏对炎症应激反应、生命体征动态观察，有待于今后扩大样本展开研究。

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Im pact of Dexmedetom idine on stress response and inflammation response for patientw ith laparoscopic surgery

MENG Liyu
Department of Anesthesiology，Luoding People's Hospital，Guangdong province，Luoding 524200，China

Objective To study the effect of Dexmedetomidine on stress response and inflammation responsefor patient with laparoscopic surgery.M ethods From May 2013 to August 2014，in Luoding People's Hospital，80 patientswith laparoscopic surgery were divided into observation group and control group random ly，with 40 cases in each group，control group received conventional static absorption compound anesthesia，observation group received combined continuousminipump infusion dexmedetomidine.Hemodynamic index，stress the degree of inflammation，vital signs at anesthesia induction（T1），establishing pneumoperitoneum（T2），30 min after establishing pneumoperitoneum（T3），the end of surgery（T4）of two groupswere compared.Results①Hemodynamic:at T2，T3，and T4point，CO，CI，MAP，SV in observation group were significantly lower than those in control group［（4.34±0.73）vs（4.91±0.64）L/min，（4.57±0.68）vs（5.41± 0.68）L/min，（4.95±0.73）vs（6.14±0.75）L/min，t=3.713-7.191，P＜0.05；（2.39±0.35）L/（min·m2）vs（2.72±0.43）L/（min·m2），（2.42±0.47）vs（2.97±0.45）L/（min·m2），（2.91±0.88）vs（3.28±0.67）L/（min·m2），t=2.116-5.146，P＜0.05；（86.12± 10.32）vs（98.31±12.43）mm Hg，（88.35±9.72）vs（102.04±13.56）mm Hg，（92.73±9.52）vs（107.29±13.73）mm Hg，t= 4.771-5.512，P＜0.05；（60.32±7.18）vs（64.28±6.52）mL，（61.27±7.23）vs（66.51±8.37）mL，（67.32±8.41）vs（73.09±8.11）mL，t=2.582～3.123，P＜0.05］；②Stress response and inflammation response:atanesthesia awakening period，cortisol，angiotensinⅡ，aldosterone，IL-6，TNF-α，CRP levels in observation group were significantly lower than those in control group［（536.77±72.13）vs（670.53±99.23）nmol/L，（185.82±31.85）vs（288.45±42.18）ng/L，（111.34±14.56）vs（175.28±22.92）ng/L，（29.62±4.12）vs（42.41±5.73）μg/L，（28.01±3.82）vs（42.34±6.12）ng/L，（44.73±7.12）vs（62.31±9.38）mg/L］，the differenceswere statistically significant（t=5.789-8.092，P＜0.05）；③Vital signs:at anesthesia awakening period，HR，CI and RPP in observation group were significantly lower than those in controlgroup［（82.62±9.44）vs（97.21±11.48）times/min，（3.08±0.39）vs（3.95±0.44）L/（min·m2），（9.62±1.04）×103vs（12.94±1.46）×103］，the differenceswere statistically significant（t=5.103-5.772，P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined conventional static absorption compound anesthesia is contributed to stabilize hemodynamics，alleviate stress and inflammation reaction response，maintain the operation process relatively stable vital signs.

Laparoscopic surgery；Dexmedetomidine；Stress response；Inflammation response

R614

A

1673-7210（2015）05（a）-0112-05

2015-01-31本文编辑：苏畅）