医保内控的“尺子”解读法

医保内控的“尺子”解读法

■ 专栏 ■

徐玮杭州市医疗保险管理服务局副局长

内部控制是社会经济发展到一定阶段的产物。对于我国社保内控来说，2007年，原劳动和社会保障部下发的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》作出如下定义：内部控制是指各级社会保险机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总和，要求按照“合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性”的原则，对组织机构、业务运行、基金财务和信息系统等方面进行控制。

随着医疗保险制度的建立健全，制度覆盖范围越来越广，服务战线越来越长，基金规模越来越大，外部监管压力也越来越重。在防“外贼”的同时，内部风险开始凸显，社保经办机构个别干部职工职务犯罪频发，严重影响了医保基金和制度运行安全，破坏了社保经办队伍形象。为此，各级医保经办机构开始重视内部风险问题，并通过专职或兼职的方式，开展经办内控工作。但在具体工作开展过程中，内控应该怎么做？内控工作与业务工作关系怎么处理？笔者试以一把“尺子”来解读内控工作。

平常的尺子，是一个简单的量体工具。俗话说“量体裁衣”，只有尺子准才能量好体、裁好衣。对内控来说，“尺子”就是标准，那么，这把尺子谁来造？依据什么来造？谁来量？怎么量？量什么？量出来有问题怎么办？

首先，谁来造这把尺子？有人说，当然应该由内控部门来造。但内控的目的是为了规范业务、提高效率、规避风险，而不是干扰业务、影响工作效率，内控部门很多时候并不掌握具体业务细节，万一造的尺子或长或短，将无法适用。所以，这把尺子得由内控部门和业务部门根据业务工作一起来造，这样才能适应业务工作实际。

其次，依据什么来造？这把“尺子”当然是要围绕“合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性”的原则，依据医保的法律、法规、政策、管理制度和业务规程，结合组织机构、业务运行、基金财务和信息系统等运行环境、风险点排查情况，以及内部风险控制要求，来制定内部控制规程和内部审计规程等内控制度。

第三，谁来量？这里的“谁”指的是内控的工作队伍、组织架构。具体“量”的工作当然应该由内控部门来做，但除特殊情况外，业务部门应该知晓并予以配合。由于医保内控工作关系业务效率、基金安全和队伍建设，加之内控是需要“得罪人”的，因此应该列入“一把手”工程，以引起足够的重视。

第四，怎么量？“量”相当于体检，内控的“体检”需要通过“内部审计”来完成。但内部审计工作本身也需要规范，不能简单粗暴，除非紧急情况，内部审计工作应该有计划性，要提前告知。而且，过程应有沟通，事后要有反馈并及时跟踪。

第五，量什么？这指的是内审内容。医保经办业务的内部审计对象，主要是经办人员所做的工作。“审”其是否依法、依规经办，内部机构设置和人员岗位安排是否遵循相互制衡原则，各部门、各岗位之间权责是否分明并相互制约，经办重点环节是否实行双人、双岗、双控，受理、初审、复核、审批、支付等经办业务环节是否形成“分段把关、分人负责”的经办管理机制，各岗位之间是否存在混岗兼任，大额医疗费支付是否有逐级审批的风险防控措施，是否建立了社保数据录入、修改、访问、使用、保密、维护等权限管理制度，系统管理员是否兼任社保经办业务岗位，档案管理是否规范等等。

第六，量出来有问题怎么办？审计完以后，应该有审计意见书，审计意见书正式成文前，应与被审计业务部门进行沟通，审计意见书成文后，应请业务部门签收，并落实整改要求，一段时间后，需回头看整改效果。

最后，“尺子”量过的文档应该按档案管理规定归档保管。■