用常识理解医保药品支付标准

用常识理解医保药品支付标准

■专栏■

熊先军中国医疗保险研究会副会长、秘书长

在政府部门酝酿医保药品支付标准的同时，社会和学术界也没闲着。各种猜测和问题层出不穷，其中不乏一些看起来非常符合逻辑的疑问，也有专家给予了认真回答。但细思量就会发现这些问题和回答多么让人啼笑皆非。

比如，被问得最多的一个问题是：某药品，医院零售价12元，假定医保药品支付标准10元，其中医保基金支付7元，患者自付3元。那医院零售价和医保支付标准之间2元的差额由谁来付？

初看起来，这确实是个问题，而且涉及三方面：一是医院零售价和支付标准的差额由谁来付？二是医院零售价和医保药品支付标准是什么关系？三是医保药品支付标准与患者自付政策是什么关系？其实分析上述问题，简单的方法就是基于市场的基本常识从生活案例中找答案，继而就能明白这些所谓高深的理论问题，其实是一些体制和政策违背了基本常识所导致的错误。

第一个问题：医院零售价和医保药品支付标准的差额谁来付？这可以用大妈的“买菜经”来回答。大妈问菜贩：某菜多少钱一斤？菜贩答：12元。大妈还价：我买5斤，8元一斤行不？几番讨价还价，最后以每斤10元成交。对此，你会问这之间差的2元钱谁来付？

你可能说，这是一对一的简单交易，医保是第三方付费。那再说一个第三方付费的例子。你因公出差，按单位要求住协议酒店。办理入住时你发现酒店的挂牌零售价是1200元，而协议价是500元，你住了4天，付了2000元，并拿回单位全部报销。此时，有没有人会问，酒店零售价和协议价之间差的700元由谁付？还有一种情况，单位规定每晚只报销500元，酒店挂牌价是1200元，给你优惠到700元。你住了4天，付了2800元，回单位报销2000元，个人负担800元。有没有人问你，酒店挂牌价和优惠价之间500元的差谁付？

卖者零售价与买卖双方最终结算的协议价之间的差价没人付，这是市场的基本常识！为什么谈到药品就会有这种怪问题出现？因为在政府定价时，医院确定的低于政府最高限价的零售价是法定价格，医保和患者必须按照这个价格支付。从公费医疗起就是这样，这种思维定势已深入骨髓。

第二个问题：医院零售价和医保药品支付标准是个什么关系？通过上述两个生活案例我们可以看到，在市场主导的价格机制中，卖方的零售价仅仅是卖方向市场发出的信号而已，是个虚价，而实际结算费用是买卖双方最终达成的协议价，这才是实价。

医院零售价是医院根据采购价及其希望的差率来确定的预期价格，是个虚价，最终医保和患者付多少钱，依据的则是医院和医保协商确定的医保药品支付标准。医院零售价与医保药品价格支付标准的差距有多大，取决于双方在协商中的博弈能力，医保博弈能力强则差距大，医院博弈能力强则差距小。一旦双方协商后达成了医保药品支付标准的协议，大家都必须严格执行，具备约束力。

第三个问题：医保药品支付标准与患者的自付政策是什么关系？医保制度建立至今，除个别情况外，医保与患者的分担政策并不是按照一个药品或是一个检查项目单项确定分担比例的。迄今为止，分担政策仍然是将符合医保支付范围的药品费用和诊疗费用合计在一块，由参保人先付起付标准，超过起付标准的费用由医保基金和个人按一定比例分担，超过最高支付限额的部分由其他途径解决。

在药品价格改革前，计算纳入医保支付范围的药品费用，是按照医院零售价格作为计算基准。而在药品价格改革之后，计算纳入医保支付范围的药品费用，就应当是按照医保药品支付标准作为计算基准。因此，一个药品的医保支付标准与患者的自付政策并不直接关联，它只是纳入医保支付范围的医药费用的计算基准。■