医院医保办的沟通术

■文/王晶　马天宇　李艳丽

医院医保办的沟通术

■文/王晶马天宇李艳丽

医院的医保管理工作，面对的是患者、医院、医保管理中心，处在三方利益的交点。医院医保管理者既要有强烈的责任心和敬业精神，还需要具备较强的沟通协调能力，这在医院医保管理中尤为重要。

就笔者近几年的医院医保管理经历来说，沟通其实也是医保工作的重心之一。与患者沟通不畅，会使患者紧张焦虑，失去对医院的信任，甚至导致医患矛盾和医疗纠纷；与临床科室沟通不畅，不但会使医护人员与医保工作人员产生矛盾和误解，更重要的是影响医保政策的贯彻落实，使医院和患者的利益均受影响；与医院领导沟通不畅，会使医院领导对医保工作不了解、不理解与不支持，从而影响医保工作人员的积极性；与医保中心沟通不畅，会使医保政策无的放矢。而沟通可以化解矛盾、达成共识、形成合力，能不能做好沟通工作，关键在于医保管理者的素质和技巧，需视不同对象不同对待。

与患者沟通，维护合法权益

医保办工作人员需树立“患者至上”的理念，把他们当作医院的衣食父母，急他们之所急，想他们之所想，千方百计为他们提供满意服务。以笔者所在医院为例，在掌握医保政策同时，医保办还注重医保知识的更新，学以致用，优化服务流程，实行一站式服务，做到有问必答，减轻患者的思想负担。遇到没有十分把握且当时难以解答的问题，及时与医保管理机构沟通联系，现场为患者解决问题，或者详细记录对方的姓名、联系方式以及要求的具体事项，事后主动联系予以详实的答复。我们提出，只要与医保患者费用报销相关，无论哪个环节出现的问题，医保办都要全权负责协调解决。

沟通讲求技巧，要在每一个细节上凸显人性化。如为年老体弱患者提供坐椅、平车、饮水，对没有家属照顾的患者，我们协调医院的服务中心，免费全程陪同其就医治疗，做到热情、诚恳、周到、细致；耐心倾听参保患者及家属的陈述，用心思考他们提出的问题、要求和建议，并找到问题发生的症结；参保患者若遇到医药费报销障碍，即使是其自身责任，我们也会耐心讲解相关政策，动之以情，晓之以理，让他们的情绪稳定，从而心平气和地理解接受。

几年来，笔者所在医院医保办的做法得到了患者的普遍好评和赞同，使他们感到在医院就医时处处有亲人，事事无难题，医保办至今无一例投诉事件。

与临床科室沟通，提升管理质量

医保办通过日常面对面的沟通与集中培训沟通相结合的方式，使医保办与临床科室之间保持经常性的联系。全院每一个临床科室分别都有相对应的医保专管员，由护士长担任，负责双方的沟通联系。医保办主任根据医保工作的实际情况，适时组织临床科室主任、护士长会议，进行集中反馈、讲解、培训，在培训之前都坚持与临床医生就沟通和培训内容交换意见，征求想法，倾听来自临床一线的呼声，了解他们的困难，站在他们的角度考虑问题，提出让他们信赖的解决办法。

对于可操作性不强的医保政策，医保办会及时向医保管理机构反映具体情况，并结合实际提出合理化建议。在要求临床医务人员规范医疗行为、严格执行医保政策的同时，力求为临床科室减少麻烦和困难。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中，处处为临床着想，遇到问题始终坚持去病房一线及门诊各科诊室现场办公，用实际行动博得了医护人员的信任、理解和支持。

科室是医院最基本最重要的单位，而科主任是每个科室的带头人，因此争取科主任的支持相当重要。医保办与科主任交流较多的是医疗审核违规拒付问题，因此医保办需要事先将违规的情况进行详细分类，然后认真逐条分析违规的原因，并对每一个违规问题提出合理化的整改建议，制定整改计划和措施。在与科主任反馈该科室违规问题时，要有理有据、详实细致，这样双方才能共同梳理问题，制定整改措施。

另外，临床医生是各项医保政策的具体贯彻实施者，管好他们手中的“一支笔”相当重要。只有设身处地从他们角度出发，加强交流，在理解的基础上规范医生的医疗服务行为，才能保证医保基金的合理使用。

与医院领导沟通，调动自身积极性

加强与医院领导沟通，才能使领导了解、理解、支持医保管理工作，同时也可提升医保办在医院的地位和待遇，调动医保管理者的积极性。我们遵循的原则是，以对领导最少的打扰，发挥自身最大的优势完成工作。能独立解决的问题，在合理的工作范围内独立处理落实；对需要通过领导的支持才能解决的问题，及时、客观、实事求是地向领导汇报，并提出具体想法和意见，争取领导的帮助，从而保证医保管理问题能在复杂的环境中得到顺利解决和落实。

在这个加强沟通交流的过程中，医院领导不仅增强了对医保管理工作的认识，也对这项工作越来越重视，开始视医保管理为医院的“生命线”。目前医保办的工作设施和办公环境较之前已大大改观，医保管理者的职称晋升也与临床一线同等对待，待遇有了明显提高。同时，医保管理工作者的学习培训机会也相应增多，更好地提升了自身对医保制度政策、法律法规等方面的认识。这些变化，处处体现出有效沟通的重要性。

与医保中心沟通，保证政策“落地”

与医保管理中心的沟通，是医保管理工作者在沟通方面的重中之重。医院医保办在与医保管理机构的沟通中，一方面了解学习医保政策，主动接受日常检查与指导，及时发现和处理不规范医疗行为；另一方面，根据医院的实际情况，向医保管理机构提出合理的意见和建议，积极争取理解和支持，促进医保管理工作顺利开展。

从医保基金使用的角度看，医保管理机构与医院的关系是管理与被管理的关系。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保管理机构的办事机构，这种微妙的地位及其管理行为，似乎很容易与院方发生矛盾，但又必须维护医院的合法权益，其工作难度可想而知。但从深层次上说，双方的利益是共同的，因为双方共同承担着国家的医疗保障任务，应该也完全能够站在一个共同的立场上开展工作。医院医保办应该树立大局观念，为双方形成共识、取得共赢奠定基础。

首先，医保办要以查促改，提高落实医保政策的自觉性。医保管理机构对医院的日常稽查和年终检查是对医院医保管理工作的促进，医院要虚心接受其指导帮助。我们请稽查人员边检查边宣传，直接面对医务人员进行答疑解惑，指导医务人员规范诊疗行为，用好医保政策，更好地为参保人员服务。对每次检查发现的问题，医保办都会深入临床科室了解情况、分析原因，在院周会通报有关情况，要求临床科室举一反三，引以为戒，同时，医保办还将这些问题分门别类，列出整改责任人、整改措施和整改时限。届时，邀请医保管理机构进行复查验收。

其次，争取支持，保证医保资金的周转。笔者所在医院医保基金的主要支付方式还是按项目支付和定额支付，医院医保办一方面根据医院的实际情况，向医保管理机构反映医院在医疗资金周转上的困难，争取医保管理机构在医疗费用周转资金上的支持，促进医院正常运行，另一方面针对违规情况，找出院内存在问题的症结，分析原因，落实整改，使违规收费、药品超量现象明显减少，然后及时向医保管理机构汇报整改情况和成效，让其了解医院在整改工作上的态度和主动性，争取医保基金的支付及时到位和适当的支付标准调整，减少医院运行过程中可能发生的政策性亏损。■

作者单位：黑龙江省伊春市第一医院