复方樟柳碱联合维生素B12眼局部注射治疗前部缺血性视神经病变的临床观察

张慧芝 王贝贝 张 宁 孙惠斌 张 颖

1）郑州市第二人民医院药务科 郑州 450006 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）是指视神经的营养血管发生循环障碍引起的急性视神经和视网膜的病损及其继发的视功能损害。根据发病部位分为前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION 和后部缺血性视神经病变（posterior ischemic optic neuropathy，PION）［1－2］。前部缺血性视神经病变（AION）是一种发病急、可累及双眼，视功能损害较重的常见眼病。临床表现为突然视力减退、视乳头水肿、视野缺损。对发生于中老年人，并伴全身血管病变（如高血压、糖尿病和动脉硬化等）的患者，目前尚无特效治疗方法［3］。近年来我院在常规治疗的基础上加用复方樟柳碱联合维生素B12眼局部注射治疗缺血性视神经病变，收到良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013－07—2014－07经视力、视野、眼底检查确诊的缺血性视神经病变患者75例（100眼），男40例，女35例；年龄36～82 岁，平均58.5 岁。随机分为对照组、治疗组1、治疗组2，各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准：视力突然减退；视盘水肿，边缘模糊，颜色偏淡，盘周常有出血点；眼底荧光造影显示造影早期视盘缺血区显弱荧光，非缺血区正常荧光，造影晚期缺血区荧光渗漏，呈强荧光；视野具有典型改变，即与生理盲点相连的半盲型或象限性缺损；排除其他眼部疾病。

1.2 治疗方法 3组均采用常规治疗，合并高血压、糖尿病的患者给予相应治疗，在使用血管扩张剂、降眼压药及激素等常规治疗的基础上，对照组给予复方樟柳碱注射液2 mL患眼颞浅动脉旁皮下注射，1次／d；治疗组1给予复方樟柳碱注射液2mL 患眼颞浅动脉旁皮下注射，1次／d；维生素B12注射液0.2mL，肌内注射；治疗组2给予复方樟柳碱注射液2mL患眼颞浅动脉旁皮下注射；维生素B120.2mL，经Tenon囊球后注射治疗。均以14d为1疗程，共3个疗程，治疗周期42d，观察3组矫正视力和视野和眼底恢复情况。

1.3 疗效评价 根据治疗前后患者视力、视野和眼底恢复情况评定，治愈：最佳视力恢复至病前视力或视力提高至1.0以上，视野缺损范围减少≥40%或基本恢复正常，视网膜水肿基本吸收；显效：视力提高3行以上，视野缺损范围减少≤40%，视网膜水肿、缺血灶基本恢复；有效：视力提高2行以上，视野缺损减少≤15%，视网膜仍轻度水肿，缺血灶有所局限；无效：视力、视野与治疗前相比无改善，眼底出血灶仍广泛。

1.4 统计学方法 采用SAS V9统计分析软件对实验结果进行统计分析。临床效果对比采用3×4Fisher精确概率检验；治疗前后视力比较采用2×5Fisher精确概率检验；治疗前后视野比较采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

3组治疗后视力均明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。治疗组2视野缺损的减少程度明显高于对照组和实验组1（P＜0.05）。见表2。对照组临床疗效总有效率77.18%，治疗组1总有效率79.41%，治疗组2总有效率88.24%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 3组治疗前后视力比较 （n）

表2 3组治疗前后视野比较

表2 3组治疗前后视野比较

组别 总眼数 治疗前 治疗后 P值对照组32 55.25±34.38 35.19±28.36 0.00052治疗组1 34 53.81±33.97 32.84±25.17 0.00047治疗组2 34 55.74±33.97 30.36±22.59 0.00032

表3 3组临床效果对比 （n）

3 讨论

采用何种统计分析方法对于实验结果的分析具有十分重要的意义。检验是一种用途较广的计数资料的假设检验方法，主要比较2个或多个样本率或构成比之间差别是否具有显著性差异。行和列均为无序变量的R×C 表数据，实验总数n40，理论频数T5宜采用检验；但当理论频数T＜1或1＜T＜5的格子数超过格子总数的20%时，不宜采用检验，可用Fisher确切概率法。本实验临床效果对比实验中1＜T＜5的格子数占总格子数的25%，各组实验数小于40，因此宜选用Fisher确切概率法［4］。

缺血性视神经病变又称缺血性视神经乳头病变，是由于视神经的营养血管发生急性循环障碍引起视神经乳头急性缺血缺氧导致的视乳头水肿［5］。由于缺血而引起缺血区及临近组织水肿，非缺血区的视神经纤维因水肿而发生功能性障碍时，即可出现视功能损害，如损害因素及时缓解或去除水肿，则视功能可以恢复，其中心视力和视野损害具有可恢复性；如损害持续，进而导致RNFL缺损，则视野缺损为不可逆性。因此早期治疗前部缺血性视神经病变极为重要［6］。临床上传统治疗主要是应用激素、扩血管药物、神经营养药物，但治疗效果不理想［7］。

复方樟柳碱（compound anisodine，CA）是樟柳碱的复方制剂，其主要成分为氢溴酸樟柳碱0.2 mg和盐酸普鲁卡因20mg。CA 已不是单纯的樟柳碱的抗胆碱作用，而是通过注射部位的植物神经末梢调整植物神经，调整皮层、改善睡眠、消除头痛、眼痛，并调整眼血管活性物质水平和相互比值，使之波动于正常范围，从而调整眼血管运动功能，缓解眼血管痉挛，增加眼血流量，改善眼组织供血，提高视功能［8］。对减轻和避免缺血造成的损害有突出作用。复方樟柳碱注射液具有缓解平滑肌痉挛、调整植物神经的作用［9］。普鲁卡因注射液颞浅动脉旁注射对睫状神经节有阻滞作用、调整皮质、抗衰老、降低自由基的作用［10］。

维生素B12是体内细胞核合成、蛋白质代谢不可缺少的催化剂，为细胞分裂及维持神经髓鞘完整所必需，作为营养神经的药物被广泛应用于眼科，其通过参与神经髓鞘脂蛋白的形成，从而保持中枢和外周的有髓神经的功能完整性。羟钴胺、甲钴胺、腺苷钴胺是从哺乳动物的组织中分离出B12的3种常见形式，但只有甲钴胺和腺苷钴胺可作为人体内酶的辅因子［11］。史佳桃等［12］报道，采用大剂量甲泼尼龙冲击联合甲钴胺治疗24 例确诊视神经炎的患者，取得良好效果。其作用有以下几个方面：（1）促进核酸、蛋白、脂质代谢；（2）改善神经组织传递和改善代谢障碍；（3）修复实验障碍模型的神经组织；（4）抑制神经组织的异常兴奋传导等。血－眼屏障是眼睛最重要的防御机制之一，治疗眼科疾病的用药应该考虑药物是否能够通过血－眼屏障而在眼内达到并维持一定的有效浓度［13］。维生素B12是水溶性的大分子化合物，较难通过血－眼屏障，但是关于维生素B12球后注射治疗眼部疾病却有大量报道［14］，因此本课题考虑使用樟柳碱注射液联合维生素B12眼局部注射缺血性视神经病变。实验结果表明，维生素B12球后注射较肌内注射疗效好。

复方樟柳碱注射液是通过改善眼部环境功能起作用，维生素B12在改善视神经组织传递和改善代谢方面有很大作用，通过营养神经而发生作用，因此，二者在治疗上能起到强强联合，更好地控制病变的发展。局部注射为眼科常用的操作，临床证明安全有效。而且眼局部注射，使药物直接作用于局部，减少了药量，增加了局部药物浓度，提高了疗效，缩短了疗程，避免全身用药的不良反应。

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