急性冠脉综合征PCI术后上消化道出血的治疗

戎哲毅

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0766-01

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome ，ACS）患者目前最佳、最有效的治疗方案为进行经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention ，PCI）微创治疗，同时配合抗血小板药物和抗凝药物治疗能明显降低了该病的死亡率[1]。但相关报道[2]指出，由于抗血小板和抗凝药物的广泛应用，因治疗而引起的消化道出血性疾病的发生率明显增加，存在明显的治疗矛盾，从而给临床抉择带来极大难度。笔者通过查阅近年来的相关文献，对急性冠脉综合征PCI术后上消化道出血的治疗有了一定的了解，现综述如下：

目前，多数指南[3-5]对于PCI术后消化道出血风险较高的患者，主要推荐小剂量的阿司匹林，而不能耐受阿司匹林的患者则推荐应用氯吡格雷，而对于出血风险较更高的患者美国心脏病学会2008年推荐预防应用质子泵抑制剂。目前临床上对于出血风险较高患者大多预防性使用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPI）防止消化道出血，但尚无应用质子泵抑制剂能预防ACS行PCI治疗后消化道出血的大规模临床证据。PPI制剂能影响氯吡格雷作用效果，因为它们都要通过肝细胞色素P450系统活化[6]，固推测其作用机制为PPI制剂竞争性干扰氯吡格雷的活化，目前首先泮托拉唑，因为泮托拉唑被证实不会干扰氯比格雷的抗血小板作用。

PCI术后患者出现消化道出血，首先应停用抗血小板药物[7]。消化道出血后24小时内停用抗血小板药物不会对抗血小板凝聚功能有所影响，故在出血后24小时内医师应着重在急诊胃镜检查下对患者再出血风险进行评估。由于PCI术后置入药物洗脱支架和金属裸支架患者，突然停止用抗血小板药物容易引起急性心肌再缺血[8]，固对于出血风险小的患者可及早应用阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板，同时密切观察患者有无再出血征象；而对于出血风险大的患者，则选择暂停使用抗血小板药物，在消化道出血控制1至2天后使用氯吡格雷，在出血控制出院后方可加用阿司匹林。

关于消化道出血后输血问题，决定是否输血应该根据患者的血红蛋白和红细胞压积情况来决定。盲目地输血不仅不能缓解病情甚至会加重患者心脏疾病，因为库存血中红细胞含的2，3-二磷酸甘油减少，导致红细胞与组织氧交换能力下降，从而使组织摄取的氧气减少；且库存血中含有多种细胞因子，能诱导内皮细胞产生组织因子，开启凝血程序；另外，库存血缺少一氧化氮，易导致冠脉部分的一氧化氮消减，引起局部的冠脉收缩，加重心肌缺氧。有研究[9]表明：当红细胞压积>25%或血红蛋白浓度>8g/dl的患者输血治疗可增加患者死亡率，当血红蛋白浓度>8g/dl的患者输血可降低死亡率，故对于轻中度贫血患者不主张输血治疗，对于重度或极重度贫血应该给予输血治疗。

目前大多数专家建议患者及早行急诊胃镜，胃镜可以帮助判断出血的严重程度及胃镜下止血治疗[9]。常见的有胃镜下止血为：1.局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；2.局部应用15%～20%高渗盐水、无水酒精、1%乙氧硬化醇等；3.使用激光、微波及高频电凝或钳夹等局部止血。过去心血管和消化科专家对上消化道出血合并ACS行胃镜检查表示极大的忧虑.担心因胃镜操作产生对自主神经系统的刺激作用、机械压力刺激的影响、神经与内分泌压力的反应、抗栓治疗下机械性损伤出血等因素影响，出现相应的临床表现：恶性心律失常、加重心肌缺血、血流动力学不稳定、低氧血症、严重有心跳、呼吸骤停等。但是近期多项研究表明患者在ACS行PCI术后出现上消化道出血及早行胃镜检查是安全有效的，其所带来的益处要多于其潜在并发症所带来的危害；但如果患者有持续的心肌缺血情况、充血性心力衰竭、血氧饱和度下降等情况的PCI术后病人，建议病情稳定后行急诊胃镜治疗。

综上所述，对急性冠脉综合征PCI术后上消化道出血病人，首先需要暂停用抗血小板药物和抗凝藥物，在生命体征稳定的情况下，尽早行急诊胃镜检查，评估病人出血轻重；其次根据患者胃镜结果，判断患者出血轻重情况，对出血稳定的患者及早予抗血小板治疗防止心脏缺血发生，对出血不稳定的患者在出血控制后应用抗血小板药物。对PCI术后病人出现上消化道出血尤其要重视急诊胃镜的诊断、治疗价值。

参考文献

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