一例巨大腰椎间盘突出微创术后并发硬膜外感染的护理

蒋坤　李夏冰　李丹妮

【关键词】腰椎间盘突出；硬膜；感染

【中图分类号】R681.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0555-01

腰椎间盘突出症是常见病，多发病，随着信息技术的提高及运用广泛，腰椎间盘突出症已经越来越年轻化，长期的慢性疼痛严重困扰此类人群，造成睡眠障碍，抑郁，严重者出现心理障碍，而腰椎微创手术给广大患者带来福音，它具有创口小，出血少，痛苦小，恢复时间短，更容易让患者接受等优点。由于手术视野局限，术后并发症同样不可忽视，脑脊液漏等比较常见，严重者造成颅内感染，甚至死亡。本文就一腰椎间盘突出术后并发颅内感染的护理体会汇报如下：

1.临床资料

患者，男，25岁，缘于七月前无明显诱因开始出现腰部疼痛，并向左下肢放射、明显活动受限，足部麻木跛行，僵硬感，足趾发凉，无肌肉麻痹等症状，腰部活动受限，疼痛呈持续性。查体：生命体征平稳，脊柱无明显畸形，腰骶部皮肤无破溃出血，棘突及椎旁压痛，叩击痛，并向左下肢放射，坐骨神经骨盆出口处沿线压痛，左下肢直腿抬高试验阳性（约30度），右下肢直腿抬高试验阴性，左侧翘拇肌力4级，肌张力未见明显异常，左小腿后侧，足背，足底感觉较对侧减退，各关节活动良好，左侧跟腱反射消失。我院腰椎正侧位，过伸过屈位，双斜位X片示：腰椎轻微右侧弯，未见明显滑脱、失稳、峡部裂表现。腰椎MRI示：腰5骶1巨大椎间盘突出（左侧），腰4/5椎间盘突出，腰椎CT示：腰5骶1巨大椎间盘突出伴钙化。入院后按骨科护理常规，二级护理，完善常规检查，择期手术治疗。于2014年10月14日在硬膜外麻醉下行后路镜下腰椎间盘髓核摘除术，术中失血200ML，留置导尿管和伤口引流管各一根，术后安全返回病房。术后给予平卧位，按骨科护理常规，硬膜外麻醉护理常规，二级护理。输液总量为800ML每日，主要是消肿，脱水，改善循环等治疗。术后第二天腰腿痛症状改善，伤口疼痛，评为为2分，可忍受，拔出导尿管，患者自行排尿，术后第三天拔除伤口引流管。术后第7天见伤口处渗出较多，勤换药，发热，最高38.3度，切口区压痛，周围肿胀，头颈部疼痛，颈项强直，腰椎MRI示硬膜外异常信号，提示椎管内硬膜外广泛感染可能。结合检验结果，怀疑伤口感染可能，行伤口局部穿刺，送细菌培养加药敏培养出革兰阳性球菌。邀全院会诊，即急诊行脊柱开窗引流术，术后进入监护室，予一级护理，抗感染，脱水，补液，术后第一天患者一般情况良好，神经症状有所改善，感染得到控制，病情较为稳定，未发生神经损害并发症。现患者系数后第十天，伤口愈合好，双下肢感觉运动好，生命体征平稳，于2014年11月17日康复出院。

2.临床护理

2.1心理护理：

相伟（1）等将腰椎间盘突出症的患者分为实验组和对照组，实验组选拔业务知识水平高的护士制定一系列的心理干预措施，结果实验组的康复情况及满意度比对照组大大提高，说明心理护理在腰椎间盘突出症患者的重要性。朱冬梅（2）等将心理护理运用于再手术的患者中，缓解了患者的紧张，焦虑，抑郁的情绪，明显提高患者的生存质量，增强社会积极态度和主观幸福感，从而减轻疼痛。由于患者青年男性，长期的疼痛导致对疼痛的耐受力差，惧怕手术，加之术后感染，再次手术，对手术失去信心，有绝望的心里，患者入住ICU，环境陌生，无家属陪伴，孤独疼痛，ICU入住全危重或大手术后患者，加重恐惧心理。我科选择具有丰富护理经验，个人素质好，业务能力强的护士进行心理疏导，运用语言及图文给患者讲解手术的过程，减少恐惧心理，列举老人或比其年轻的成功的案例或术后恢复即将出院的患者现身说法，鼓励患者以积极的心态去面对，尽显男儿本色。每天有规定时间允许家属探视，告知家属带着乐观情绪探视，以防消极情绪感染患者，做好隔离防护措施。待患者病情稳定，将每天的报纸放在床旁，听听轻音乐，看看喜剧，护理工作人员每天带着微笑为患者服务，收到满意的效果。

2.2治疗护理：患者第二次手术，术中取俯卧位，在右侧腰1/2椎板开窗，见椎管内较多脓液聚集，腰1以远硬膜囊受压明显，抽取脓液后送细菌培养+药敏，局部用生理盐水冲洗后硬膜囊复张，以硬膜外导管在椎板开窗处沿硬膜外腔向上探入15CM，约到胸6水平，用生理盐水缓慢冲洗，冲洗出少量脓性液体。沿左腰5骶1原MED切口切开皮肤，皮下，有大量血性积液流出，钝性分离左侧骶嵴肌到达原腰5骶1左侧椎板开窗处，该节段椎管内有少量稀薄脓液，取标本送细菌培养+药敏，局部用生理盐水冲洗后，在右侧腰1/2椎板开窗处以硬膜外导管沿硬膜外腔向下探入15CM，用生理盐水缓慢冲洗，在腰5骶1椎板开窗处冲洗出少量脓性液体。在腰1/2切口两侧各放置一根引流管，在腰5骶1椎切口左侧放置一根引流管，关闭切口。培养结果示：金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素及美罗培南敏感。医嘱予美罗培南1.0g，2/日，1次/8小时，万古霉素0.5g，2/日，1次/8小时，两组抗生素严格执行时间，定时交替静脉输注（3）。密切观察切口引流量，生命体征，定时复查血常规，血沉，C反应蛋白等。

2.3体位的护理：

术后去枕平卧6小时后改为半坐卧位，床头摇高60度，床尾為屈曲状态，双脚踩硬枕，头垫软枕，提高舒适度，臀下垫波浪形水垫，减轻患者半卧位对骶尾部的压力（4），水垫上垫软毛巾，隔离水垫的温度。每两小时协助患者翻身，改变体位，待患者自理能力增强时，自己翻身，提高患者自己动手能力，让其感觉到自己在一天天好转，增强疾病恢复的信心。由于患者腰椎间盘突出术后出现发热症状，头晕头痛，颈项强直，脑膜刺激征阳性，结合血常规，C反应蛋白，血沉和脑脊液穿刺细菌培养，MRI检查确诊为硬膜外感染，为防止感染的扩撒，采取半坐卧位，利用体位使感染局限，放置伤口引流管，伤口用厚厚的敷料包扎，以压迫止血，促进淤血及脓液排出。

2.4伤口及引流管的护理：

保持伤口干燥，有渗出时随时换药，注意无菌操作，注意引流管的通畅，观察引流液的颜色，性质，量。应用专科自制腹带固定伤口，防止敷料撕脱，暴露伤口，减少感染几率。每天早晨记录前一天的伤口引流的颜色，性质及量，有出现伤口引流增多，颜色变淡等情况立刻报告医生。术后第四天，伤口引流小于10ML，先拔除未开窗处引流管，引流液进一步减少时拔除所有伤口引流管。

2.5饮食护理：

术后常规禁食6小时后改为流质饮食，采用我院营养科配置的全吸收营养液250ML，每日3次，患者吸收良好，无腹胀现象，加至每日5次，分别为7点11点.15点.19点.23点各250ML，能够满足营养需求，未出现低蛋白血症。待消化正常后，鼓励患者家属做患者想吃的饭菜，每到餐点时运用餐馆的菜单，刺激患者的感官，增加食欲。

2.6大小便护理：

保持大小便通畅。便秘是骨科术后常见的并发症，原因很多，如进食膳食纤维少，运动减少，长期卧床，疼痛刺激，止痛药的使用等。直接原因有三类：一类是结肠性便秘，主要是结肠运动迟缓或结肠痉挛，内容物滞留过久不能进入直肠，水分吸收过多，导致大便干结，难以排出。一类是直肠性便秘，主要是直肠运动异常，张力下降或反应迟钝，导致排便反射不完全或便意缺失，引起大便滞留过久。一类是肛门括约肌或盆地肌功能异常， 导致排便运动不协调，不能将粪便顺利排出。每天指导患者以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，同时结合导泻剂，嘱咐患者多饮水，促进排便和排气（5）。采用我院自制全吸收营养素饮食，大便产生少。当大便干燥时采用开塞露40ML肛门注入。避免增加腹压的行为，防止硬脊膜破裂，造成脑脊液漏。术前留置尿管，用碘伏行会阴擦洗每天两次，术后第二天拔出尿管，患者自行解小便，缩短留置尿管时间，嘱咐患者喝水每天至少3000ML以上，减少感染机会。

2.7皮肤护理：

保持床单位的平整，无碎屑，保持皮肤干燥，潮湿立即更换。由于患者持续半坐卧位，骶尾部皮肤受压严重，使用波浪形水垫垫于臀下，毛巾覆盖，减轻压力，每两小时翻身，检查皮肤，更换水垫，改变受力点。床上擦浴每天两次，保持皮肤清洁。

2.8功能锻炼：

术后第一天指导患者行支腿抬高锻炼，每天三次，每次15-20下，踝泵运动，每天三次，每次30下，预防神经根粘连。术后3周天行腰背肌功能锻炼，五点式，三点式，飞燕式等。由于患者二次手术，创口较大，功能锻炼时间可推迟，但患者为青年男性，身体基础条件好，恢复快，未出现不良反应。患者术后第十天一般情况良好转出ICU，第十一天可下床活动。

骨科术后感染尤其是硬膜外及颅内感染发病率较低，一旦发病，病情凶险，患者痛苦大，顾虑多，轻者影响手术效果，重者危及生命，治疗时间长，费用昂贵。所以预防最重要，一旦发生，需积极重视，严密精心护理，及时挽救患者性命。

参考文獻

[1] 相伟.许淑娟.心理护理在腰椎间盘突出患者中的应用.科技创业家2013年09月（下）

[2]朱冬梅等.心理护理在腰椎间盘突出症再手术患者中的应用.东南国防医药.2013年5月第15卷第3期

[3]王平均.李少辉.杨小龙.申自权.王成润.腰椎间盘突出症术后并发颅内感染的诊断和治疗.颈腰痛杂志2014年第35卷第1期

[4]姚笛翠.蔡秋琴.姚笛翡.肾移植术后使用波浪形水垫预防尾骶部压疮的效果.全科护理2013年8月第11卷第8期下旬版

[5]包琴琴.腹部按摩联合中药外敷治疗骨科术后便秘50例.