病历规范化管理提升路径探讨

卢燕 郭秋鸿

【摘要】随着人们生活水平的提高，对医疗的要求也不断上升。医疗行业的专业技术随着人们的需求不断提高，但是相关的病例的规范化管理还有待提高。为进一步规范病例管理，高效率、高质量的完成病案管理工作，对病案管理工作作以下讨论。

【关键词】病历规范化；管理；提升路径

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0555-01

新世纪的到来，也為人们的生活带来了的新的气象，科技的不断发展，医疗技术也向前迈进更大的一步，而人们对医疗质量的期望值却远远高于现实能够达到的结果。病例质量直接与医疗质量有关系，病例的完善提供详细的参考资料，为今后医务人员的教学、科研提供详实的一手资料。随着病例管理的不断发展，其工作领域也越来越广泛，病人对相关工作的要求也越来越严格。因此，为满足广大群众的要求、进一步提高医疗单位的服务质量，提升病例管理的质量和水平以保证病例能够在医疗活动中发挥其应有作用就成为医院的必要工作。

1病历管理存在的问题

随着医院管理的不断规范化，病例的管理水平也在不断上升，但是病案管理工作仍然存在很多问题，需要不断的改进、提高。

1.1病案书写质量

病案的书写中，其质量的保证仍然是一个未能完全解决的问题。如首页的填写时，出现信息的遗漏、空缺；在诊断中以症状代替；书写时出现错别字、医学用语的不规范、中英文混写、英文字母缩写、疾病名称的简写；疾病诊断的不明确或主次诊断排序的颠倒；填写病案的没有在规定的时间内完成等。

1.2病案管理人员不够专业

在病案管理的人员中，很多人员是从其他专业转业而来，缺乏相关资料管理的专业知识和机能。在参加工作前，没有对相关的工作人员进行系统、规范的岗前培训；参加工作后，由于人员的匮乏以及工作的繁重，缺少对在岗人员的岗上培训，新的知识和技术不能够被利用于病案管理中。

1.3病案管理手段的简单落后

病案管理工作自开展以来，都是以手机、装订、编目、登记、保管为流程，多数是手工操作，先进的微机操作还没有充分发挥其作用。对于纸质的病案资料，在保存的过程中，不仅需要的储存空间大，更需要有利的环境条件。一旦环境条件差，珍贵的病案资料就可能流失。再者，在人工进行编号的过程中，容易混淆、错漏。

2病历管理规范化的方法

2.1医务人员正确认识病历的重要性

病案管理是医院管理工作中的重要组成部分，病例资料是医院管理中的重要信息资料，它记录病人治疗真实情况。在一定程度上反映出一个医院的管理水平和综合实力。病案在医疗活动中，记录了医疗的全过程，因此在医疗、教学、科研扮演一个信息载体的重要角色，要对医疗质量进行检验，病案就是一个重要的标准。一方面可以检验医院工作的规范化程度，另一方面又能够从病案中反映医院的技术水平，为科研提供原始资料。临床医疗活动中，病案资料也是珍贵的参考资料。医院管理时，科学决策的制定，需要从相关的信息统计中分析、处理而得来，而这些资料就是从很多医疗活动的动态情况记录而来，最终形成规范的数据表格，支持决策的制定。对病例书写的认真负责，既是对患者的负责任，有能够减少在医疗活动发生时出现意外事件。一旦发生医疗纠纷，保证了病人治疗情况了解时的有据可循，在医疗纠纷发生时能够提供有效的证据，也能为医疗保险、人身保险等方面具有法律效用。

2.2提高管理人员素质

首先，要求相关的病案管理工作人员具有扎实的专业理论知识，保证在病案管理工作中发挥专业的技能。其次，在上岗前，要对相关的人员进行岗前培训，保证他们在上岗后能够够发挥其专业技能，投入工作。对与在职人员，也要定期的进行岗上培训，保证他们对新的知识和技术的熟悉、掌握、应用。病案管理工作是一个细致的精细的工作，因此，管理人员不仅要具备专业知识，还要有一丝不苟、认真负责的精神，高度集中精力投入到病案管理工作中，为提高医院的医疗水平发挥应有的作用。

2.3保证病案书写的质量

从资料的真实性来说，要获得真实的资料就应该让书写病案的医务人员充分了解到病案资料的重要性，可以举办相关的活动让医务人员提高对相关工作的重视程度，可以进行病案书写的专题讲座，邀请相关的专家来进行相关的课程教导等。年轻的医务人员工作经验相对不足，对病案资料的重要性理解还不够透彻，因此首先要从年轻的医务人员入手。病案书写中，首页的信息是最为重要的，只有保证了首页信息的准确，才能够保证最终的病案信息集中的正确性，一旦首页错误，最终的信息就不是正确的信息。其次是完成书写的真实性和时间限制。病案的书写，一定要保证信息的真实准确，还要保证病案书写在规定的时间内完成。

2.3严格审签案

在病案的审签，首先要保证从事病案书写的工作人具有相关的资格，若书写人员不具有相关资格，病案资料不合格。其次，书写病案的工作人员应当明确病案书写承担的重大责任，从而提高其书写病案时的责任心，保证资料的质量。在审签病案时，一定要按照相关的病案审签制度进行审查，保证原始资料的真实、准确、及时、合格。

2.4对病历收集的完整性

在收集病历时，一定要将病历完整的收回，保证在病案资料的整理过程中有完整的资料。

讨论

随着人口数目的不断上升，医疗活动也越来越多。在各种医疗活动开展的过程中，需要记录的信息颇多。在病例管理的过程中，真实、准确、规范的病历资料方便了病例管理的规范化。因此，在病例资料形成的过程中就要保证相关资料的规范。在病历资料的管理过程中，不仅要保证相关人员的专业知识的合格，还要保证在病历资料手机过程中资料的完整性.

参考文献

[1]李韬，病例规范化管理提升路径探讨[J]；科技风，2014，5：258