血液灌流及治疗注意事项

马英 陈静

血液灌流（HP）是临床上非常常用的血液净化方法之一，它是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物及代谢产物等中大分子致病物质，从而达到净化血液的目的。HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其是在药物毒物的中毒等方面，是临床抢救危重中毒的患者非常有效的净化治疗手段。

目前臨床最常用的血液灌流吸附剂有活性炭和树脂两种。树脂灌流器通常采用吸附树脂作为吸附剂。临床上可以应用于急性药物及毒物中毒、肝性脑病、感染性疾病及肿瘤化疗中辅助清除一些因肝肾病变而排出减少的抗癌药物等。

在肾内科血液灌流的应用亦非常广泛，可以清除很多与尿毒症有关的物质。将血液透析与血液灌流（健帆HA130）串联使用，可使肌酐和尿素氮清除率显著高于两者单独使用，若用于中、大分子物质相关的症状的治疗，如尿毒症神经炎、尿毒症性心包炎等，则能够起到明显的改善作用。

应用血液灌流过程中需要注意几个护理治疗问题：

1、心理护理：对意识尚清楚的患者要耐心做好患者的思想工作，加强与患者沟通，消除其恐惧心理，增强治疗信心，积极的配合各种治疗，提高生活质量。对于抽搐及昏迷的患者应保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物过多的患者，应将头侧向一边，并及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止分泌物误入气管；当抽搐的患者在抽搐发作时，应解开衣领、衣扣、领带，头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管内而发生窒息或吸入性肺炎，用包有纱布的压舌垫置于患者上下齿之间，防止舌咬伤，必要时予以地西泮针静脉推注或维持性静点。

2、严密观测患者生命体征的变化，注意患者的血压、神志变化、瞳孔及对光反射等变化。血液灌流联合血液透析易发生低血压现象，故应密切观察病人的生命体征变化，15～30min测一次血压，如发生低血压现象，应立即减慢血流速度，去枕平卧或头低脚高位，必要时补充高渗液体等增加血容量。若患者在灌流1小时左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。

3、保持体外循环通畅。导管应加以固定，对躁动不安的患者适当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出，导管各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉、静脉壶内有血凝块，则应调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。血液滤过联合血液透析进行治疗时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩，使血透阻力增大，致灌流器凝血，另外这样的装置有利于血液的加温。冬季或室内温过低时对灌流器进行保温处理，温度保持在37℃或用毛巾将灌流器包裹好提高灌流器的温度，室温保持在23℃～28℃，温度过低易使灌流器凝血。

4、患者有出血倾向时应注意肝素的用法，或用APTT和ACT为指标调节肝素量，使APTT和ACT时间延长限制在20%以内。

5、观察反跳现象。血液灌流只清除了血中的毒素，而脂肪、肌肉等组织中的毒素的不断释放，都会使血中毒素浓度再升高而再度引起昏迷等，会出现昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情况，因此应继续多次灌流，直至病情稳定为止。

6、密切观察有无出血倾向血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症所有HD和HP串联治疗过程中和其治疗后应密切观察有无出血倾向，如肝素用量太大，在治疗后注意局部压迫止血。

7、严格执行无菌操作，防止感染，加强血液灌流管道系统的接头管理，特别在HD与HP串联时的衔接过程中，应严格执行无菌操作，以保证患者的治疗效果。

8、血液灌流只能清除毒素本身，不能纠正毒素已引起的病理生理改变，故中毒时一定要使用特异性解毒药物，并根据病情采用相应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。

9、如用简易的血泵做血液灌流，没有监护装置，则必须严密观察是否有凝血、血流量不足和空气栓塞等情况。如动脉除泡器凹陷，则提示血流量不足，应考虑动脉穿刺针是否位置不当、动脉管道是否扭曲折叠、血压是否下降；动脉除泡器变硬、膨胀，血液溢入除泡器的侧管，提示动脉压过高，灌流器凝血；若同时伴有静脉除泡器液面下降，则应适当增加肝素的用量；若无空气检测的情况下，一旦空气进入体内将会发生严重的空气栓塞，因此应密切注意各管道的连结，严防松脱，注意动静脉除泡器和灌流器的安全固定。