浅谈乳腺癌保乳手术治疗进展

付鼎　贾卫国　王鹏

【摘要】 近年来随着对乳腺癌生物学行为的进一步认识及治疗水平的提高，保乳手术已逐步取代改良根治术而成为主要术式，保乳综合治疗是包括外科手术放疗及全身辅助治疗在内的多学科综合治疗，对乳腺癌保乳术的研究应更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下保乳术的应用范围进一步扩展。

【关键词】乳腺癌；外科治疗；保乳手术；进展

【中图分类号】R737 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0139-01

乳腺癌是人们认识较早的恶性肿瘤，对乳腺癌治疗理念和方法的变化是乳腺外科发展的标志[1] ，在欧美一些国家对早期乳腺癌已普遍采用保乳治疗，在我国保乳治疗病历明显低于欧美国家，现已逐步被重视及推广。

1. 保乳手术的适应症

1.1国际上对保乳治疗的适应症尚无统一规定

中国抗癌协会乳腺癌治疗指南与规范（2013版）规定保乳治疗的适宜人群：（1）临床I期II期的早期乳腺癌，肿瘤大小属于71和72分期，尤其适合肿瘤最大直径大小不超过3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好乳房外型的早期乳腺癌患者。（2）II期患者（炎型乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗降期后也可以慎重考虑。

1.2保乳治疗的绝对禁忌症

（1）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者；（2）病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到阴性或理想外型；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（4）患者拒绝行保乳手术；（5）炎性乳腺癌。随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应症有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也在尝试行此手术。

2. 保乳手术的方式

保乳手术及乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除和肿瘤扩大切除术，象限切除包块所在区域的乳腺组织表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。（在保乳手术中，外科医生希望切除肿瘤达到正常组织的边缘，保证肿瘤完整切除同时尽可能保留正常腺体组织从而最大限度保证美容效果。）肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36%[2] 。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织，因其局部复发率低而且美容效果好，观被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离一般为1～3cm切缘病理为阴性，由于切缘阳性，保乳肿物切除术后有高达22%——59%的病人需要再次手术[3] 。由于缺乏标准，不同作者对于干净的切缘宽度的定义也是不一样的，1mm>2mm>3mm及>5mm均有报告，欧洲质量协会目前认为1mm是防止切缘阳性最小的距离。

另外，为了描述切缘的干净程度，一些作者根据低倍视野下肿瘤细胞的多少或含有肿瘤细胞的切片数量，将其划分为局部，最小，中等，广泛四个层次级。

总之，切缘的定义和安全宽度目前并没有达成广泛的共识，共识的达成也许要等到有价值的临床实验的出现。

3. 前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击

前淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第一站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移，近年来，乳腺癌前哨淋巴结研究发展迅速，临床实验证实前哨淋巴结活检术的安全性，前哨淋巴结活检术可以提供准确的腋窝淋巴结分期，前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低[4] ，因此证实前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术可以安全替代腋清扫术，且复发率较低，但乳腺癌前哨淋巴结活检术探查还存在不少问题，首先前哨淋巴结活检术存在假阴性，即在少数前哨淋巴结活检术阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内有微小转移而常规病理方法未检出，或前哨淋巴结不是真正的前哨淋巴结，此乃目前前哨淋巴结活检术应用于临床的最大障碍，随着手术技术和病理技术的提高，保乳手术已成为现代乳腺癌外科治疗的一个新的里程碑。

4. 术后综合治疗

4.1放疗

保乳手术术后加用放疗一直是保乳手术的经典模式，多项前瞻性随机临床实验的结果显示，对于I 、II期乳腺癌患者此种治疗模式与传统的根治性治疗模式相比较，两者的无瘤生存率和整体生存率无统计学意义，而且前者显著改善乳腺癌患者的生活质量，术后放疗应注意放疗的时间，目前已达成共识的是，术后先放疗者局部复发率低，而化疗者远处转移下降，总生存率以先化疗为佳，对于放疗，也有一些新的认识，包括：（1）腋淋巴結阴性或1～3个阳性，保乳术后可不做区域淋巴结照射，≥4个则必须做区域淋巴结照射。（2）腋淋巴结清扫后加腋窝放疗加重了上肢水肿，肩关节活动受限，以及上肢长度变短，导致工作能力下降。（3）接受腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗的患者与两项均进行的患者生存情况相似，而两项均未进行的患者生存情况差。（4）腋窝区经根治术或改良根治术后控制满意，复发率在0～4%放疗对降低复发收益不大，也不增加生存率，对腋淋巴结阳性，特别是≥4个阳性患者术后应做腋顶及锁骨上区淋巴结照射。（5）术后放疗时间：术后放疗明显减少局部复发，不需全身化疗的低危患者放疗应在术后8周内进行，腋淋巴结阳性及高危患者需辅助化疗者，放疗时间仍有争论，应根据病人的具体病情决定放疗时间[5] ，保乳术后乳腺需放疗，腋淋巴结清扫或腋窝放疗应选其一，腋淋巴结阳性≥4个时需做锁骨上区淋巴结照射，内乳区可不放疗，kini报道保乳术后行放疗期5年，10年累计局部复发率为4%和10%保乳术后不进行放疗者局部复发率约28.9%，而加用放疗后复发率为7%[6] 。

4.2化疗

合适的化疗时间仍有争论，大多数认为超过6周期的化疗并无益出，仅增加副作用，化疗起始时间大多数为术后4～6周，随着新辅助化疗概念的准确及多项研究的广泛开展，已明确其优势：（1）缩小原发病灶，便于手术，争取保乳；（2）减少散播，利于消灭微小转移灶，减少耐药机会；（3）了解肿瘤对该化疗方案的敏感性，为术后化疗提供依据，此外，新辅助化疗前后，肿瘤标记物的变化与临床资料相关分析有利于生物学行为的研究，目前新辅助化疗临床实验有惠环类联合方案以及紫醇方案。

4.3内分泌治疗

（1）卵巢去势，研究认为绝经前妇女乳腺癌病人术后卵巢去势至少能取得与辅助性化疗相同的疗效，对高危复发年轻且受体阳性者更能控制局部或区域复发，化疗加去势并不优于但单纯去势或化疗。（2）TAM的应用问题，目前就TAM在乳腺癌辅助治疗中已达成的共识有：①乳腺癌术后辅助TAM治疗明显降低复发率和死亡率；②服用TAM5年效果优于1年和2年，合适的服药时间为5年；③绝经前后患者都有效，不同年龄组之间疗效差异无统计学意义；④雌激素受体（ER）阳性患者服用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER阴性不推荐使用，但在我国还是以查明阳性后再用药为好；⑤TAM可以降低对侧乳腺癌发生率，但明显增加子宫内膜癌风险；⑥对ER阳性患者TAM和化疗序贯应用比单用TAM更有效，尤其是绝经前患者，内分泌治疗是一种独立的治疗手段，有其广阔的应用前景，但内分泌治疗中内分泌耐药早乳腺癌治疗中是一个严峻的临床问题，其耐药的机制非常复杂且涉及多种基因的参与和调控[7] 。

5. 展望

保乳治疗已日渐成为早期乳腺癌的一种成熟治疗模式，近年来，全球保乳的指征在增加，我国尚处于保乳治疗初期阶段，应严格把握保乳指征，保乳手术应以充分切除肿瘤同时兼顾美容效果为原则，SNB给保腋窝带来了曙光，放疗是保乳治疗的重要部分，近年来正由大放疗向小放疗方向发展，全身治疗能提高保乳患者的生存率，对降低局部复发率也有明显的效果，在实施保乳综合治疗过程中，应根据患者自身和肿瘤特点，制定合适的个体化综合治疗方案。

参考文献

[1] 姜军.乳腺癌外科治疗理念的发展的启示[J].中国实用外科杂志，2011，31（10）：920-921.

[2]汪勇，蔡秀军.乳腺癌术后局部复发的危险因素及预后分析[J].中国医师杂志，2003，5（7）：933-935.

[3]Von Smitten K.Margin status after breast_conserving treatment of breasrt cancer：how much free margin is enough[J].J Surg Oncol，2008，98（8）：585-587.

[4]王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性[J].中国癌症杂志，2006，16（9）：685-688.

[5]Burak WE，Agnese DM，P ovski SP，etal.Radiofreauencg ablation of invasive breast carcinoma followed by delayed surhical excision[J].Cancer，2003，98（7）：1369-1376.

[6]Vicini FA Kestin l huang R，etat.Does local rexurrence affect the rate of diatant metastases and survival in patients with early_stage breast carcinoma treatea with breast_conseving therapy[J].C ancer，2003，97（4）：910-919.

[7]龐达.乳腺癌保乳治疗的现状和展望[J].中国癌症杂志，2005，15（5）：413—416.