低位右心室间隔起搏与右室心尖部起搏的临床分析

李勇 周长高 葛恒松 高新春

摘要：目的比较右心室心尖部起搏组与低位右室间隔起搏组的临床差异。方法收集23例行埋藏式心脏起搏器植入患者，分出右心室心尖部起搏组与低位右室间隔起搏组，对比两组间的手术成功率、手术时间、 起搏阈值阻抗、术后QRS波群时限、左室射血分数（LVEF）值等指标。结果两组间手术成功率、手术时间、术后起搏参数、LVEF值无明显统计学意义，低位右室间隔起搏组QRS波群时限明显短于右心室心尖部起搏组，短期内心功能无明显变化。结论 低位右室间隔起搏术植入成功率高，较右心室心尖部起搏有一定优势，是安全有效的，将其作为一种埋藏式心脏起搏器植入的方式是可行的。

关键词：心脏起搏器;心动过缓;低位;室间隔;起搏

中图分类号：R541R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.049

文章编号：16721349（2015）01012002

随着心脏起搏器的不断进步发展，更多的功能出现，生理性起搏越来越被重视，一直以来起搏部位均首选传统的右室心尖部起搏，可是其导致束支传导阻滞样心电图改变，使QRS时程增加，易造成左心室内和左右心室间激动与机械运动失同步，这就促使我们去尝试右室心尖部以外的起搏部位。而要符合生理性起搏必须首先使起搏心电图的QRS波群时限尽量不宽，室间隔起搏心电图QRS波群比较有优势，以往高位间隔起搏研究比较多[1]。本研究运用低位间隔作为右心室起搏技术来治疗心动过缓患者，观察该技术的可行性。

1资料与方法

1.1临床资料2013年1月—2014年1月我院收治因心动过缓行埋藏式心脏起搏器（Talos系列 BIOTRONIK）植入术病例23例，根据起搏部位分为右室心尖部起搏病例13例（A组），低位右室间隔起搏病例10例（B组），男性9例，女性14例，年龄48岁～88岁，平均60.9岁。VVI起搏16例，DDD起搏7例，Ⅲ度房室传导阻滞16例，病态窦房结综合征7例，所有患者均有心脏起搏器植入起搏器Ⅰ类适应证。

1.2方法所有患者均采取穿刺锁骨下静脉途径插入起搏導线，调整心室主动固定螺旋电极（Setrox S 60，BIOTRONIK）送至右室低位间隔部，植入起搏点选择位于右室间隔，头端距心影（X线下透视）底部1.5个椎体影以下的区域（包括电极头端明显向下，位于近右室心尖部者），采用头端塑型（改良的Amplatzer导管头形状）电极引导钢丝调整电极顶端与低位间隔部形成垂直关系，通过X线透视LAO45°、RAO30°等多体位确定，并结合起搏心电图证实电极在低位间隔部。右室低位间隔面起搏QRS波形态呈类似左束支传导阻滞图形，I导联呈R型，下壁导联呈QS形，电轴左偏，时限略宽。心室有效起搏后，将电极顶部的螺旋拧入心肌，测定起搏阈值（固定脉宽0.4 ms）、阻抗、R波振幅，各项指标要求与RVA电极导线要求相同。参数满意后在持续X线透视下退出引导钢丝，观察电极头端是否发生位移。旋进电极螺旋圈（15～20）min后重复测试参数。心房电极均选用ISIB Selox JT 53翼状电极，按常规方法植入右心耳位置。右室心尖部被动电极均选用ISIB Selox  ST 60电极，按常规方法植入右心室心尖部。

1.3观察指标和随访分别记录心脏彩超数据、术时和术后3月起搏参数、术后即刻心电图测量的QRS波群的时限等指标。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件处理，计量资料以均数±标准差

（x±s）表示，组间采用t检验;计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

低位右室间隔起搏组QRS波群时限明显短于右室心尖部起搏组（P<0.05），术后两组心脏彩超LVEF值未见统计学意义。

23例起搏器患者，均未出现起搏器电极移位或脱位等现象、感染及心包填塞等并发症，且术中10例低位右室间隔组植入成功率100%，但操作时间低位右室间隔组较右室心尖部起搏组稍长，考虑与主动固定电极自身操作时间和反复测试阈值有关，术后3月随访两组起搏程控参数均良好。详见表1。

3讨论

目前心脏起搏尽量做到生理性起搏，生理性起搏的一个基本要求就是心脏起搏的心室同步性问题，正常心室传导是通过房室结向室间隔希氏束传导左右心室的，由于传统的右室心尖部起搏改变了正常的左右心室激动顺序，起搏后心电传导从心尖部向心底部逆向传导，导致整个心室除极速度延迟，左右心室除极亦不同步，电激动顺序异常影响着心脏机械收缩顺序及机械收缩的同步性，导致血流动力学改变，从而影响心脏功能;优化右心室起搏部位是近年来生理性起搏重新认识。基于希氏束是左右心室电扩布起始部位的特点，可以设想在靠近它的区域起搏必然更符合心室内生理传导，右室间隔起搏可以直接实现“近希氏束起搏”[2]，右心室间隔部位起搏是优化右心室起搏部位的重要选择部位。有研究表明右室间隔起搏QRS波时限明显短于右室心尖部起搏的[3]，右室间隔起搏接近正常的房室和心室激动顺序，较右室心尖部起搏对左室收缩功能的影响小[46]，许多研究表明右心室间隔起搏在技术上是安全可靠的[7，8]。QRS波时限能反映了心室除极同步性指标[9，10]，心电图表现QRS波时限越窄，越能反映心室的同步性。本研究从低位间隔部位起搏观察起搏后QRS波时限，明显较右心室心尖部窄，而且短期内心脏功能并未见下降，而且低位室间隔位置相对于间隔其他部位易于定位、固定，操作相对简易，右心室低位室间隔起搏有一定优势，可能是一个理想的起搏位置。

低位右心室间隔起搏植入成功率高，较右心室心尖部起搏有一定优势，虽然手术操作时间稍长，考虑与主动固定电极自身操作时间和反复测试阈值有关，但是作为一种心脏起搏方式是可行的，将来可能是一种值得推广的起搏部位。本研究病例数偏少，缺乏与右心室室间隔其他部位起搏的临床资料比较，没有远期的临床观察，且需长时间的随访，有待今后进一步的研究和探讨。

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（收稿日期：20140813）

（本文编辑王雅洁）