舒张性心力衰竭研究进展

周鹍 逯金金 林谦

摘要：舒张性心衰约占全部心衰患者的一半，目前没有确实有效的治疗药物，现就针对其病理生理机制的防治策略综述如下。

关键词：舒张性心力衰竭;收缩功能正常的心衰;射血分数尚保留的心衰;射血分数正常的心衰;研究进展

中图分类号：R541R256文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.008

文章编号：16721349（2015）01002003

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）约占全部心力衰竭患者的一半，发病率呈逐年上升趋势，病死率与收缩性心衰（systolic heart failure，SHF）相当[1]。同时，DHF以老年人居多，在社会人口老龄化的背景下发病人数和死亡人数的绝对值有可能会超过SHF[2]，防治形势不容乐观。年龄、糖尿病、高血压、心肌缺血等多种危险因素的存在使DHF的诊治较为困难，迄今为止没有确实有效的治疗药物，目前的防治策略主要针对其病理生理机制。

1基本概念

目前尚未统一因心室舒张功能障碍所致心衰的命名，不同的研究机构与学者使用不同的名称，例如收缩功能正常的心衰（HFPSF）、射血分数尚保留的心衰（HFPEF）、射血分数正常的心衰（HFNEF）以及舒张性心衰、舒张期心衰等。不同命名的侧重点各不相同。从概念的角度看，DHF可定义为有心衰的症状和/或体征以及舒张功能减低而左室射血分数（LVEF）正常或保留的一种临床综合征。需要强调的是，正常或保留的LVEF值仅提示心脏的泵血功能尚可维持，但是心室肌本身的收缩功能可能已经受损。

2病理生理学研究

2.1分子学机制目前认为心肌细胞内在因素异常（包括Ca2+转运障碍[3]、横桥解离延缓或不完全[4]、细胞骨架异常等[3，5]）、细胞外基质异常[3]及神经激素和心脏内皮激活[6]等原因可引起心室松弛能力受损、心肌顺应性降低（即僵硬度增高），导致心室舒张期充盈受损、每搏输出量减少、心室舒张末期压力增高，从而发生心衰。

2.2心室压力/容积机制舒张末期压力与容量曲线在SHF和DHF两种心衰类型中表现显著不同[7，8]。SHF常见于慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，其左室容积明显增大，出现心室扩张、心室舒张末期压力（LVEDP）一定程度的升高，导致舒张末期压力与容量曲线向右移动，形成离心性重构。高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄患者因长期存在压力负荷过重而发生DHF，则表现为LVEDP明显升高，左室容量显著减少，心室充盈受损，形成向心性重构，导致压力与容量曲线向左移动。

3临床表现

3.1舒张性心衰的症状DHF与SHF两种心衰类型都存在的LVEDP增高将引起左房、肺静脉压增高，出现心悸、气短、呼吸困难等肺循环淤血症状。DHF进一步发展，压力和容积异常加剧时，将引起肺动脉高压，导致右室舒张期压力升高，进而右房压和腔静脉压升高，出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血症状。充血性心衰综合征中约70%由SHF引起，30%由DHF引起。

由于肺淤血明显，气短常常是DHF的首发症状，而SHF患者因心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异常，往往最早出现肌肉疲劳。然而在诊断心力衰竭时气短和疲劳的特异性和阳性预测值均低于20%。急性肺水肿、阵发性夜间呼吸困难虽然特异性好，但在DHF中的发生率较SHF低[9]。

3.2舒张性心衰的体征单纯或早期DHF的特异性体征不多，合并原发心脏病时，可发现原发心脏病的体征。DHF合并SHF或持久性DHF，与充血性心力衰竭体征相似，主要表现为左、右心力衰竭体征加原发心脏病体征。DHF与SHF症状、体征相似，临床上很难区别。

4舒张性心衰的诊断

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC） 2007年发布《心力衰竭和超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识》更新了HFNEF的诊断标准[10]，2012年发布《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》指出HFPEF的诊断需要满足4个条件[11]。美国心脏病学會/美国心脏病学院（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC/AHA）2009年发布《成人心力衰竭诊疗指南更新》指出，HFNEF的诊断通常基于患者有心衰的典型症状和体征而超声显示LVEF正常，并排除瓣膜异常[12]。中国2007年发布《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[13]制定DHF的诊断标准，2010年参照2007 ESC共识发布《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》[9]。

4.4诊断标准的争议

4.4.1关于心衰的体征住院患者心衰的症状和体征常同时出现，而门诊患者往往只有症状没有体征，且在心衰早期和利尿剂治疗的心衰患者体征可能是不存在的。故诊断标准中使用“心力衰竭的症状或体征”比“心力衰竭的症状和体征”更可取。

4.4.2关于LVEF的正常界值LVEF是一个连续性变量，在人群中呈单峰、正态分布，确立正常界值比较困难，因此各国临床试验采用的LVEF界值并不一致。美国国家心肺和血液研究所、Framingham心脏研究采用LVEF>50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。美国超声心动图协会和ESC将LVEF45%～54%定为左心室收缩功能轻度异常。我国则将DHF的LVEF定为大于45%。近10年临床研究报道所采用的正常LVEF截断值多在40%～50%，研究结果并未显示出差异[14，15]。

4.4.3关于左室舒张功能不全的证据Penicka等[16]应用侵入性心导管检查研究发现，在诊断为HFPEF的所有患者中，只有5%的患者真正具备左室舒张功能不全的证据。由于舒张功能的评估较为复杂，Zile等[17]研究认为舒张功能的测定主要是用于确认DHF的诊断，而不是依靠它来建立诊断。2009年ACC/AHA的诊断标准并未提到左室舒张功能不全的证据。2012年ESC指南指出HFPEF患者大多数有舒张功能不全的证据，表述较为客观。

4.4.4关于左心室舒张末期容积指数左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积，在确定正常或轻度异常左心室功能时需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97 mL/m2和49 mL/m2。左心室舒张末期容积的测量推荐采用双平面Simpsons法;如果左心室为子弹形，且心尖部心内膜无法准确描记也可以采用面积长度法测量。但上述方法对机器、图像质量以及操作者的水平要求较高，基层推广难度大。故2012中国专家共识推荐将左心室舒张末期内径/体表面积<3.7 cm/m2作为LVEDVI<97 mL/m2的替代指标[9]。

随着各国临床研究的不断进展以及辅助诊断技术的不断发展，医学界对DHF的认识逐渐深入，其诊断标准虽然尚存争议，但诊断脉络日渐清晰。考虑到心衰患者的症状和体征相对非特异，所以在诊断标准中加入客观指标非常重要。有学者提出了DHF的简化诊断流程，即“1+1+1”的诊断模式[18]：第一个1是指病人确有心衰的症状或体征，第二个1是指患者左室射血分数正常或轻度异常，第三个1代表实验室诊断的客观依据的积分要达到1分。

5舒张性心衰的治疗

一系列大型临床试验显示，神经内分泌拮抗剂为主的药物改善慢性心衰预后的作用仅对SHF患者有益，而DHF患者并不能获益[1921]。目前还没有任何治疗可降低DHF患者的死亡率，故各国指南、共识的治疗建议仍以经验性为主。目前治疗DHF可考虑以下几个方面：①合并高血压的患者血压控制应低于130/80 mmHg;②出现心肌缺血症状或已经证实存在心肌缺血的患者可以考虑冠状动脉血运重建术;③应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可有效地控制心室率;④合并房颤患者转复窦性心律可能有益;⑤由于循环血量与左心室充盈压密切相关，因此使用利尿剂可以缓解呼吸困难。同时，医生应指导患者控制水、鈉摄入，监测体重，适当调节利尿剂用量，以免引起容量负荷波动过大。⑥适当选用硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物，用于降低左心室充盈压。但要注意DHF患者多为老年人，对前负荷非常敏感，过度降低前负荷很可能导致低血压发生。

6舒张性心衰的预防

由于DHF的治疗存在诸多瓶颈，有效预防应为目前临床工作的基石。首要重点是预防、控制多种影响心室舒张的危险因素，如：肥胖、高血压、快速心室率、容量负荷过重、心肌缺血等。其次预防的核心目标是减少心肌纤维化和细胞外基质改变，阻断心室重构，延缓病情进展。在人体及动物模型中使用醛固酮拮抗剂可使心室僵硬度及纤维化程度降低，从而延缓DHF病情进展，高血压伴中度舒张功能不全的患者因使用该类药物获益。另一项研究提示，螺内酯可使缺血性心力衰竭患者体内的基质金属蛋白酶和弹性蛋白酶减少。尚在进行的TOPCAT试验旨在评价螺内酯对DHF的疗效，有望取得治疗上的突破。其他可能具有改善心肌纤维化作用的药物还包括基质金属蛋白酶抑制剂、葡萄糖代谢阻断剂、实验用TGFβ拮抗剂、免疫调节剂、脂联素等[22]。许多新的治疗方法正在深入探索中，恢复Ca2+平衡及改善心肌能量代谢可能是治疗DHF的新靶点。

7结语与展望

DHF防治形势不容乐观，目前无有效治疗药物，因此亟须加强临床研究。中医学重视整体观念和未病先防，强调从宏观方面调控机体阴阳的偏盛偏衰，协调机体功能以达到治疗效果。近十年来发表了大量中西医结合治疗DHF的临床研究[2325]，均显示了良好的阳性结果。提示采用中医药治疗DHF不仅可以缓解症状，改善预后，而且能延长患者生存期并提高生存质量，具有一定的优势和特色，值得进一步深入研究，以求获得客观、公认的疗效评价。

参考文献：

[1]Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].N Engl J Med，2006，355：251259.

[2]Gottdiener JS，McClelland RL，Marshall R，et al.Outcome of congestive heart failure in elderly persons： influence of left ventricular systolic function[J].Ann Intern Med，2002，137：631639.

[3]岳语喃，杨水祥.舒张性心力衰竭的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（10）：2770.

[4]Bronzwaer JG，Paulus WJ.Matrix， cytoskeleton， or myofilaments： Which one to blame for diastolic left ventricular dysfunction [J].Prog Cardiovasc Dis，2005，47：276284.

[5]Yamamoto K，Masuyama T，Sakata Y，et al.Myocardial stiffness is determined by ventricular fibrosis but not by compensatory or excessive hypertrophy in hypertensive heart[J].Cardiovasc Res，2002，55：7682.

[6]Paulus WJ.Beneficial effects of nitric oxide on cardiac diastolic function： “The flip side of the coin” [J].Heart Fail Rev，2000，5：337344.