头颈部放射治疗对咽鼓管功能的影响

杨媛媛 江晓昱 张志钢

【摘要】放射治疗是头颈部肿瘤重要且有效的治疗手段之一，包括咽鼓管在内的耳部各种结构常常被头颈部肿瘤的放射野所覆盖，容易受到损伤而导致分泌性中耳炎等并发症，在此对放射治疗损伤咽鼓管的机制、类型及并发症的治疗方法进行综述。

【关键词】放射治疗；咽鼓管；分泌性中耳炎

【中图分类号】R459.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0116-01

近年来肿瘤的放射治疗正作为一种重要且有效的手段被广泛使用。约80%的头颈部肿瘤需要放射治疗的介入。但放疗的同时对受照射的正常部位也造成了不同程度的损害，产生一定的副反应。头颈部肿瘤，放射野几乎囊括了耳的各部分结构，因此可导致多种耳部并发症。咽鼓管在放疗过程中首当其冲作为被损害的器官。本文就头颈部放疗对咽鼓管功能的影响进行综述。

1. 咽鼓管损伤的原因 鼓室的大部分结构和咽鼓管都是由黏膜覆盖，不同组织结构的放射耐受性是不同的，一般认为当放疗量超过40 Gy 时上呼吸道黏膜就受到损害。鼻咽肿瘤的放疗量一般不少于60Gy，远大于黏膜受损的上限， 咽鼓管功能受损不可避免[1]。放疗剂量70Gy 是保留中耳黏膜即咽鼓管功能的一个临界点。

咽鼓管的放疗损害，最先出现的是粘膜放疗反应，有学者在光镜下观察放疗后的咽鼓管，发现其骨与软骨交界处的粘膜下层萎缩、变薄，而原本位于咽鼓管软骨段与腭帆张肌之间的脂肪垫消失，粘膜下腺体显著减少，由致密的结缔组织代替，呈现咽鼓管纤维化，咽鼓管中段最宽径则由原先0.5±0.1mm变成现在的1.0mm[3]。

2. 咽鼓管损伤的类型和机制

2.1 咽鼓管异常开放 放射野中的咽鼓管周围淋巴组织及咽鼓管黏膜、黏膜下层的弹力纤维及脂肪垫在放疗后受损萎缩， 使咽鼓管管腔扩大；多数学者认为腭帆张肌受放射损害后易产生瘢痕或纤维化， 肌肉萎缩、麻痹、僵硬，张力明显增加，致异常开放[4]。咽鼓管过分通畅或经常处于开放状态引起咽鼓管开放。Young[2]等观察到鼻咽癌放疗10年后的患者中，咽鼓管异常开放的患病率达到60%。

2.2 咽鼓管阻塞 可能的机制主要有：①放疗损伤咽鼓管黏膜组织，使粘液纤毛系统的输送功能受损，限制咽鼓管的主、被动开放；②电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内皮，造成机械性阻塞；③腭帆张肌、腭帆提肌等肌群的放射后的神经源性受损麻痹，导致咽鼓管的机能障碍；④咽鼓管软骨放疗损伤后弹性变差， 主动开放功能受影响，导致中耳压力不平衡 。⑤炎性反应的参与加重咽鼓管阻塞。以上因素导致咽鼓管的主动和被动开放功能障碍，导致咽鼓管的完全阻塞和不全阻塞，但两者可以因以上各因素的好转或恶化而相互转化[5]，文献报道时间跨度不一，多数学者认为其发病时间放疗后1个月～3年不等[4，6]。

2.3 咽鼓管咽口完全闭锁 咽鼓管咽口消失，被光滑的瘢痕化组织填充。其机制尚不明确，多数学者认为其可能因素：①放疗前肿瘤侵犯了咽鼓管咽口、腭帆张肌、咽鼓管软骨等，放疗损伤呈不可逆性，从而致组织粘连、咽鼓管闭锁；②放疗后鼻咽纤毛数量及摆动能力下降，炎性分泌物排出障碍，加重咽鼓管阻塞；③对于一些鼻咽腔内照射和较大剂量的外照射，咽鼓管咽口周围的组织受到更多的损伤，粘膜功能不可逆性损伤，咽鼓管咽口粘连 [4]。

3. 放疗后咽鼓管损伤导致的后遗症

头颈部放疗咽鼓管损害几乎为100%，放疗时间及剂量不同，损害程度不一。放疗后6 个月为局部水肿期，头3 个月动态变化最大，6 ～ 12 个月水肿消退后局部情况相对较稳定[6]。一般认为放疗后6个月时功能最差。

3.1 自听增强或耳鸣 放疗致咽鼓管的异常开放，患者自觉讲话声音过响，并可闻及自身的呼吸声，同时可能出现其他声调的耳鸣[7，8]。

3.2 耳痛、耳闷胀感及听力下降 吞咽或呵欠时造成中耳腔内负压，产生耳闷胀感及耳痛，鼓膜内陷增加听骨链的压力则可导致听力下降[8]。

3.3 鼓膜穿孔、持续性耳漏 放疗所致的中耳黏膜及咽鼓管功能损伤是不可逆性的，产生中耳乳突炎。放疗后中耳乳突炎的患病率与中耳腔的放射剂量有关[9]。

4. 放疗后咽鼓管损伤的治疗

治疗放疗后咽鼓管损伤的理想目的，是最大程度的恢复咽鼓管生理功能，清除各阻塞因素，恢复纤毛-黏液排放功能和表面活性物质的生物效应，恢复咽鼓管旁肌群的主动开放功能，最终达到引流通畅。根据咽鼓管损伤的程度，治疗方法不尽相同，但大剂量放疗所致的不可逆性损伤，常使疗效欠佳，治疗上需要控制损伤的进一步发展，预防、减低并发症的发生率。

多采用综合治疗，包括保守治疗、手术等有创治疗等。根据损伤的程度、临床表现，选择适当的治疗方法。

4.1 全身治疗 适当应用激素、神经营养、血管扩张剂，及广谱抗生素。

4.2 局部治疗

对于咽鼓管损伤程度较重，如放射性分泌性中耳炎，保守治疗疗效欠佳，还需合并行适当的一种或联合应用几种局部治疗。局部清理、使用激素并治疗鼻腔鼻窦病變；鼓膜穿刺抽液、切开置管 、鼓膜激光打孔及鼓膜部分切除；以及咽鼓管扩张注药 、咽鼓管置管术；

4.3 手术治疗 对于放疗后慢性化脓性中耳炎患者，全身治疗及局部治疗效果欠佳患者，有学者行手术治疗。

随着放射治疗技术的迅速发展、放射野的精确制定，以及对咽鼓管结构及生理功能的进一步认识，将逐渐减少放疗对正常组织造成的损伤，同时学者们致力于研究利用新的微创技术改善已损伤器官的功能。

参考文献

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