经阴经腹经会阴联合超声结合TUI显像技术对瘢痕妊娠的诊断价值

刘同芬 李海涛 王东艳等

【摘要】目的：探讨经阴经腹经会阴彩色多普勒超声结合超声断层显像技术（TUI）在瘢痕妊娠的诊断价值，以及对其治疗的指导意义。方法：对292例瘢痕妊娠患者进行经阴经腹经会阴彩超及TUI检查，分析子宫瘢痕妊娠的声像图特征并测量滋养血流。结果：根据声像图病例分为孕囊型138例、不均质团块型72例、胚胎型82例；根据患者妊娠囊大小、妊娠物的血供及患者临床表现采取不同的临床处理方案。结论：彩色多普勒经阴经腹经会阴联合超声结合TUI提高瘢痕妊娠诊断率，并除外滋养细胞疾患。

【关键词】经阴经；联合超声；TUI显像；瘢痕妊娠；诊断

【中图分类号】R562.21 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0004-01

剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）又称切口妊娠，是指受精卵、滋养叶细胞着床于子宫剖宫产后的瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的提高，瘢痕妊娠的发生率也逐年升高，系妊娠物完全位于宫腔之外，周围被子宫肌层级纤维组织包裹，易引起子宫破裂、大出血等并发症，严重影响患者生活质量甚至危及患者生命。有学者认为瘢痕妊娠比前置胎盘的危害性更大[1]。早期诊断，正确处理，是防止子宫破裂及大出血的方法。本研究将我院自2011年2月至2013年3月收治的292例子宫瘢痕妊娠患者的超声表现进行分析，年龄22-49岁，从而探讨超声对瘢痕妊娠的诊断及指导临床治疗的价值。

资料与方法

1.1一般资料

分析我院2011年2月至2013年3月收治的切口妊娠患者292例，年龄22-49岁，既往均有剖宫产史，手术方式均为子宫下段横切。患者均有血HCG水平升高，阴道不规则出血，伴或不伴下腹疼痛入院。

1.2仪器与方法

使用GE公司生产的Vo|uson E8四维彩超，探头频率3.5～7.0 MHz。膀胱充盈时行腹部超声检查，发现病变部位后，存图后再进入TUI成像状态并存图；后排空膀胱进行TVS，取膀胱结石位，检查前探头先涂超声耦合剂，再套上无菌避孕套，探头缓慢伸入阴道作纵、横、斜等多方位发检查。检查子宫宫腔、宫颈、双附件及盆腔，重点观察子宫下段原剖宫产切口处异常回声，了解其形态大小和回声类型，血流情况，内部有无卵黄囊、胚芽、原始心管搏动及与峡部前壁浆膜层最薄处的厚度，彩色多普勒超声检查血流情况并测量阻力指数。

结果

2.1超聲声像图表现分型

孕囊型：共138例，子宫下段膨大，孕囊附着与子宫切口瘢痕处，附着处子宫肌层变薄，周边血流信号丰富；不均质团块型：共72例，宫腔及宫颈管未探及妊娠囊，切口瘢痕处可探及不均质团块，与子宫肌层分界不清，肌层变薄，周边及其内血流丰富，向肌层延续，测其内血流均为低速低阻型，胚胎型：共82例，切口瘢痕处可见胚胎附着，与子宫肌层界限欠清晰。

2.2治疗方法

经MTX及介入动脉栓塞治疗238例，子宫全切9例，半切15例，保守治疗超声引导下清宫术30例。

讨论

CSP是异位妊娠中最罕见的，是子宫肌层妊娠的一种特殊类型，切口妊娠的发生的主要与以下几点有关：第一，剖宫产后切口愈合不良，子宫肌层存在微小裂隙，胚胎易在裂隙处着床，侵入子宫肌层生长，文献报道有62.4%的子宫下段剖宫产在切口处存在微小裂隙[2]；第二，术后子宫内膜感染及人工内膜损伤，导致子宫内膜覆盖不全，血供减少。第三，子宫峡部瘢痕厚度较周边肌层明显薄弱凹陷，子宫瘢痕处血管增生肌层炎症伴玻璃变性容易导致受精着床发育。另外，前次剖宫产手术的质量也是影响因素之一。

子宫下段切口处是解剖学的子宫峡部，在非妊娠状态下长约1cm，至妊娠末期，子宫下段长度可达7-10cm，剖宫产后此处又复旧为子宫峡部，此处肌层薄弱，收缩力差，血窦不易关闭，出血后不易止血；此外，滋养细胞在此着床，可直接穿侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，因此子宫下段切口妊娠易引起大出血及子宫破裂等其他并发症，非常具有危险性。早期诊断尤为重要。Godin等曾于1997年提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准为：①宫腔内未见妊娠依据；②子宫颈管未见妊娠依据；③子宫峡部前壁见妊娠囊；④孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织有缺陷等。根据超声表现，可以将切口妊娠分成两种类型，孕囊型：在剖宫产瘢痕处见完整的孕囊，孕囊与切口位置关系密切，周边可见丰富的血流信号，胚胎存活时看见胎心搏动，PW呈低速低阻型，宫颈内口闭合；不均质团块型：切口瘢痕位置可探及不均质稍高回声团块，周边及其内可见丰富血流信号，包块略向子宫外突出，与该处子宫肌层界限不清，系由滋养细胞之间侵入子宫瘢痕处菲薄肌层所致。胚胎型：切口瘢痕处的孕囊向宫腔内生长，此类孕囊可生长时间较长甚至生长至足月，占据宫腔的大部分，但是易发生前置胎盘，胎盘植入，通常宫颈口闭合。

子宫下段切口处空间较小，滋养细胞在此着床后难以正常发育，在妊娠过程中会出现阴道不规则出血，伴或不伴下腹痛，因其缺少特征性，临床上较易误诊为难免流产，宫颈妊娠，绒癌，子宫肌瘤变性等。由于妊娠物侵入了子宫肌层，血供也较丰富，子宫下段又缺少肌肉组织，血窦不易关闭，强行清宫会产生难以控制的大出血，当患者有剖宫产史，出现了阴道不规则出血等症状，一定要注意和难免流产、不全流产、绒癌、宫颈妊娠等疾病鉴别，避免操作不当引起严重后果。

TUI是近年来一种新的3DUS显像和观察模式，是利用容积超声原理对所采集的容积数据进行多方位断层，为妇产科提供较传统二维及三维更多的信息。TUI不仅能获得与二维超声相似的断面，还可利用容积数据的获取，在短时间内完成检查，且数据可在脱机后进行处理，通过对图像的旋转、平移，可获得各方向的平行断层图像，从多角度、多平面加以观察，使图像更直观、空间关系更明确，对内部结构的观察和分析优于传统超声技术。TUI还使超声与MRI一样能提供冠状面、横切面、纵切面等不同方向的多断面显示，而且层间距与断层数都是可调节的，最小层距可达0.5mm，可对整个病变部位扫查并对存储的容积数据进行断层分析，因而可减少小病灶的漏诊。TUI同MRI一样具有可规范化操作及利于重复和随访会诊等优势，还可以进行实时成像，实时断层分析，加上超声无创、简易、快速的特点，与三维、四维、VCI等技术合用，不仅可减少漏诊，利于诊断，且可对病灶定位定性及定量分析。

超声不仅可以用于瘢痕妊娠的诊断，对其治疗也有指导意义。当今，随着传统观念的改变，越来越多的人选择剖腹产，增加了瘢痕妊娠的发生率，由于其缺少特异表现，极易误诊，对其进行盲目刮宫治疗会产生严重的后果，虽然剖腹产过生中，医生的缝合细致、清理彻底可以减少切口发生的可能，但是降低瘢痕妊娠的发生率，重在预防。

参考文献

[1] 邓梅先，柯水香.剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治方法探讨[J].中华现代妇产科学杂志，2009，6（4）：26.

[2] 焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004，13（1）：16-18