标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出原因及治疗探讨

潘淳

摘要：目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的形成原因以及救治措施，减少术后并发症，降低患者死亡率，从而更好地服务于临床工作。方法：选择2011年至2013年我院收治的98例标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：通过研究可以发现，98例患者中恢复良好的有22例，重度残疾的有15例，重度残疾的有28例，植物生存状态的有15例，死亡的有18例。GCS评分越低，开颅手术中发生脑膨出的概率越高，死亡率也就越高，差异具有统计学意义。结论： 术中急性脑膨出的主要原因是急性脑肿胀以及迟发性颅内血肿，采取标准外伤大骨瓣开颅术可以降低颅内压、避免脑血流骤增，预防减压后再出血，充分减压、保护脑组织，减轻继发性脑损伤，具有很好的临床效果，降低患者死亡率，值得临床上的广泛推广与应用。

关键字：重型颅脑损伤；开颅术；急性脑膨出；原因；救治措施

急性脑膨出在重型颅脑损伤手术中比较常见，一些难以控制的脑膨出不得不依赖于切除脑组织才得以勉强开颅，但是预后较差。去大骨瓣减压术可以有效地缓解颅内压，解除脑疝，降低死亡率，是临床上抢救重型颅脑损伤以及脑疝患者的重要手术方法，其对于挽救患者的生命起着十分重要的作用[1]。然而，大骨瓣减压手术极易引发急性脑膨出，一旦发生，会加重脑组织的缺氧、缺血以及坏死，是神经外科的一个难题，在的术中处理比较棘手，预后差。有相关资料显示，其死亡率高达百分之七十[2]。所以，如何有效地治疗脑膨出，降低死亡率，具有重要的意义。为了更好地探讨标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的形成原因以及救治措施，本文对2011年至2013年我院收治的98例标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者进行研究，取得了比较满意的成绩，现将研究结果进行如下汇报：

1.一般资料

1.1 研究对象

选择2011年至2013年我院收治的98例标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者作为研究对象，其中男性66例，女性32例；年龄最小的为16岁，年龄最大的为73岁，平均年龄为41.8岁。被选入研究的患者中因车祸受伤的有63例，因高处坠落受伤的有19例，因打击受伤的有16例；其中颞顶部着力的有73例，枕部着力的有20例，颌面部照例的有5例。所有患者均有一定程度的意识障碍，入院时根据GCS评分为3-15分。均在手术中发生急性脑膨出，临床表现为脑张力高、脉搏动微弱或者消失，脑组织迅速膨胀、脑表面静脉淤血或者有血栓的形成。

1.2 手术方法

患者入院后均进行手术治疗，在受伤较明显一侧进行标准大骨瓣开颅，逐步切开硬膜。所有患者都表现出不同程度的脑膨出，有36例患者在硬膜剪开后立即发生急性脑膨出，清除血肿后脑膨出没有减轻，有62例患者在血肿清除后立刻发生急性脑膨出，可见脑组织的崩解。被选入研究的患者均保持呼吸道的通常，使用过度换气，改善微循环，加强能量与氧的供给，同时静脉滴注20%甘露醇以及20mg地塞米松，将收缩压平衡在90mmHg左右，随时关注患者的病情，进行头颅CT随诊，调整治疗的方案。此外，快速地清除血肿，若同侧脑内没有血肿，立即关颅，然后在对侧进行标准大骨瓣开颅手术。

2. 結果

通过研究可以发现，98例患者中恢复良好的有22例，占比22.45%，重度残疾的有15例，占比15.31%，重度残疾的有28例，占比28.57%，植物生存状态的有15例，占比15.31%，死亡的有18例，占比18.37%。GCS评分越低，开颅手术中发生脑膨出的概率越高，死亡率也就越高，差异具有统计学意义。见表一。

表一：各型颅脑损伤患者的预后情况分析

3.讨论

去大骨瓣减压术是指去除大面积的颅骨来增大颅腔的潜在容积，以此来阻断水肿的恶性循环、颅内压升高以及改善脑组织的缺血等，从而减少继发性的脑损伤，这是当前治疗颅内高压的重要手段[3]。通常我们认为，去大骨瓣减压术可以改变神经功能，但是其也存在着一些风险，例如加重脑水肿、出血、疗效不确定性以及致残等。此外，手术过程中由于各种原因引起的急性脑膨出也是广大医生所面临的一个重要问题，如果不能及时地正确处理多预后较差[4]。

脑膨出是指膨胀的脑组织从缺损的颅骨处疝出，导致脑静脉回流不通畅，引起大脑缺血以及脑组织坏死，从而加重患者的神经功能症状，例如失语、偏瘫、视野缺损以及癫痫。手术过程中脑膨出的主要原因有：（1）邻近部位的迟发性血肿，其中以硬膜外血肿为常见，这与压力填塞效应的减轻或者消除有一定关联[5]。由于开颅减压血肿清除，使用强脱水剂或者硬膜剪开后出现的填塞效应消失，使得原已损伤的血管失去填塞压迫作用从而快速出血，挫伤的小血管自主调节能力丧失后麻痹，由于血管内外的压力差增高而破裂出血导致迟发性血肿，最终引起手术中的急性脑膨出。（2）弥漫性脑肿胀，其发病机制是急性脑血管扩张。由于外力，下丘脑以及脑干的血管运动中枢受到损害，从而引起脑血管丧失自动调节能力后麻痹，硬膜剪开后，血管外的压力骤然降低，导致大量的血流灌入麻痹的血管内，血管过度充盈，脑组织弥漫性的充血肿胀，从而发生急性脑膨出[6]。（3）静脉回流障碍引起二次脑损伤。由于血肿压迫脑组织的时间较长，减压后引起脑组织缺血，加重了脑组织的缺氧状态，形成糖利用障碍、细胞内的钙含量不断增高，从而引起细胞内外水肿，最终引发脑膨出。

急性脑膨出是神经外科的重症之一，治疗此类疾病必须根据患者的具体情况进行迅速处理，不能随意地将脑组织做大量切除或者放弃治疗。在手术过程中可以适当地扩大骨窗，将骨窗缘对脑组织的损伤降至最低，此外，加强脱水、给予过度的通气、适当地使用巴比妥类药物等进行处理，分析脑膨出的具体原因，及时有效地进行处理，切不可为了尽早结束手术而强行关颅。最后，不应消极的将膨出的脑组织大块切除。

综上所述，术中急性脑膨出的主要原因是急性脑肿胀以及迟发性颅内血肿，采取标准外伤大骨瓣开颅术可以降低颅内压、避免脑血流骤增，预防减压后再出血，保护脑组织，减轻继发性脑损伤，具有很好的临床效果，降低患者死亡率，值得临床上的广泛推广与应用。

参考文献：

[1] 陈强，田兆禄，林波.去大骨瓣减压术后骨窗下硬膜下积液31例分析[J].中国现代药物应用，2009，3（19）：75-76.

[2] 赵晓霞，古军，谢忠星.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：66-67.

[3] 李宏斌.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床分析[J].中国实用医药，2010，5（25）：108-109.

[4] 朱剑勇.重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因及对策[J].四川医学，2008，29（2）：190-191.

[5] 汪涛，曹立新，李文辉.开颅术中发生急性脑膨出的原因分析及处理措施[J].甘肃医药，2011，30（4）：231-232.

[6] 汤秉洪，覃宗明.颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及治疗对策[J].西部医学，2011，23（5）：943-945.