非体外循环冠状动脉搭桥术的手术配合

韦利芬

【摘要】总结81例非体外循环冠状动脉搭桥术的手术配合的护理经验，尤其是器械护士要非常熟练手术步骤，主动、及时、准确的传递器械，更好的协助医生完成手术，缩短手术时间。

【关键词】非体外循环；冠状动脉旁路移植；护理配合

【中圖分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0051-01

冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，又称缺血性心脏病；冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是”人类的第一杀手”。冠状动脉搭桥术是目前治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄最广泛的一种先进的手术方式。目前，手术成功率已达98%以上，并且远期效果优良。传统的冠状动脉搭桥术须在体外循环下进行，对人体创伤较大。非体外循环冠状动脉搭桥术（Off-PumpCoronaryarteryByPass，OPCAB，又称温心冠脉搭桥或跳动心脏冠脉搭桥）是外科医生在跳动的、无体外循环支持的心脏上手术。

与传统体外循环冠状动脉搭桥相比，心脏不停跳冠脉搭桥术具有创伤小、手术时间短、术后康复快、不使用人工心肺机、减少ICU停留和住院时间，避免了体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症和降低医疗费用等诸多优点由于心脏手术的大部分并发症与体外循环的应用相关，非体外循环冠脉搭桥术就是在正常跳动的心脏上完成搭桥手术，无需使用人工心肺机，仅借助特殊的器械，将心脏局部加以控制，利于心脏手术。避免了大部分的并发症、降低了手术风险。所以手术技术要求相对较高。

1.临床资料

本组81例冠状动脉硬化患者，男54例、女27例，年龄50～80岁、平均年龄65.1岁。81例患者均取左乳内动脉及大隐静脉非体外循环行冠脉旁路移植术，手术过程顺利，术毕均带气管插管，安全送返ICU病房。

2.护理

2.1术前准备

2.1.1心理护理

冠心病患者由于年龄偏大、病史长，对手术缺乏信心，因此多数患者会产生不同程度的悲观、恐惧、焦虑的不良情绪[1]。护理人员要做好术前病人的访视工作，术前一天，参与手术的护士应向患者简明扼要的介绍手术过程，手术成功的案例，增强患者的信心，战胜病魔的决心，安慰患者不安的情绪，可以有效的避免术中由此而引起的血压高、心率加快及心律失常的发生，争取积极的配合手术。

2.1.2器械准备

器械护士应了解手术过程，熟悉手术步骤，认真准备心脏专用器械银夹钳、银夹、血管剪、冠脉刀、角度剪（向前冠脉剪、反向冠脉剪）、无损伤镊、冠状动脉扩张器、血管夹、笔式执笔针持、平头针、侧壁钳、2#3#4#流量笔、主动脉打孔器、冠状动脉固定器、阻断带等。基本器械消毒钳、持针器、布巾钳、弯止血钳、直角钳、蚊式钳、组织剪、剥离剪、线剪、3#4#7#刀柄、23#11#15#刀片、有齿短镊、钢丝剪、粗头针持、胸骨牵开器、乳内牵开器、甲状腺拉钩、吸引器管、吸头、吹气管、电刀笔。套管针、橡胶导尿管等其他物品：电刀笔（2个）骨蜡、温盐水、注射器若干、钢丝针、1号4/0号可吸收线、6/0号7/0号Prolene线若干、1#7#丝线、胸腔闭式引流2套等。手术衣、敷料包、弹力绷带等。特殊药品：罂粟碱、肝素、硝酸甘油、利多卡因等。

2.1.3仪器准备：流量仪、头灯、二氧化碳装置、高频电刀、胸骨锯、除颤仪、吸引器、ACT检查仪等。

2.1.4麻醉方式全身麻醉，气管内插管配合麻醉师摆放病人体位。

2.2.巡回护士配合

2.2.1核对：手术病人、手术部位、询问禁食禁水情况等。患者进入手术室后，由于心情紧张易诱发心绞痛，巡回护士应亲切温和的语言安慰，关心，鼓励患者，取得患者的信任。

2.2.2输液用18#套管针扎左手，用输血器输液，挂在输液架上。右手桡动脉穿刺，输液架上再备一袋温生理盐水，术中接二氧化碳吹气用。不用吹管的时候，多备几袋温盐水。（台上用2个50ml注射器接16#套管芯，抽温盐水注水，代替吹管。）

2.2.3检查并连接好各种仪器电源：电动手术床、头灯、二氧化碳装置、高频电刀、胸骨锯、除颤仪、流量仪、ACT检查仪、吸引器等。

2.2.4配合医生的操作

术前导尿术，动作轻柔，避免损伤尿道，严格无菌操作。妥善固定尿管，因搭桥手术需要取腿部大隐静脉，消毒铺巾等手术操作均易碰落尿管。术中观察尿量，颜色，以及尿管是否通畅。将电刀负极板贴在患者取大隐静脉对侧的臀部，并在负极板上覆盖一塑料保护膜，避免消毒时弄湿，导致使用电刀时患者被灼伤。配合医生摆放手术体位，仰卧位，胸背部垫高，肩下垫一软垫，双上肢与躯干之间垫布卷，按生理功能位固定于身体两侧，下肢不固定，并在骶尾部、足跟贴防压疮贴。术中采取积极有效的保温措施，手术皮肤消毒范围广泛，全身近二分之一的皮肤需要用碘酒、酒精消毒，室温应恒定在25摄氏度左右，保持患者温度大于36摄氏度，避免患者热量丢失，以防止低温引起室颤。术中注意静脉输液通畅、减少离开手术间的次数和时间，以便随时抢救患者，搭桥手术患者情况一般比较危重，随时会出现生命危险。

2.2.5准备好胸腔闭式引流瓶，术毕连接胸腔闭式引流，同麻醉师、手术医生一起送病人安返ICU病房，途中站病人头侧注意病情观察及输液情况。认真交班，包括术中情况、皮肤情况、用物、及出血量等。

2.3器械护士配合

2.3.1备齐术中所有物品，检查器械物品均消毒合格，在有效期内。准备无菌器械台。

2.3.2提前30分钟洗手上台。按顺序整理器械，检查器械是否齐全。清点器械、纱布、缝针。

将手术常规使用物品和基础器械、冠状动脉搭桥器械、取大隐静脉器械分别摆放在3个无菌器械台上，术中避免混用。特别搭桥器械，昂贵、精密。使用、摆放均需轻柔。

2.3.3配合医生进行常规皮肤消毒，铺无菌巾。固定好吸引器、电刀头、胸骨锯、吹气管、无菌灯把等。

2.3.4手术分为2组同时进行，即取大隐静脉和开胸建立非体外循环。

2.3.4.1取大隐静脉：递23#手术刀自内踝起沿大隐静脉走行作切口，显露大隐静脉，递剥离剪沿静脉走向钝性分离附在大隐静脉壁及周围的脂肪组织，避免任何暴力牵拉或手术器械直接损伤静脉壁，遇到小分支，用蚊式钳夹住，1#丝线结扎。游离静脉到所需长度后，递蚊式钳、玻璃剪在内踝部夹住并剪短大隐静脉，在远端插入平头针，7#丝线结扎固定。向该段静脉注入肝素水（100mg的肝素钠2ml+200ml的0.9%生理盐水）扩张血管行官腔充盈试验，若有渗漏，用银夹钳夹或用7/0prolene线缝合后，置于肝素盐水中侵泡备用。1#、4/0可吸收线缝合腿部，用伤口敷料贴覆盖伤口，弹力绷带加压包扎。用一个小治疗巾卷一个长条，垫在脚后踝部，减少足跟部受压，促进血液回流。用一块干净小中单覆盖住双腿保暖，同时形成一个相对无菌区。

2.3.4.2开胸取乳内动脉：递23#手术刀作胸口正中切口，递胸骨锯劈开胸骨，骨蜡止血，用乳内牵开器向上牵开左侧胸骨，显露乳内动脉。电刀头可用剥离子将胸膜反折，向左推开胸膜，先游离出一段乳内动脉后，再向远、近端延伸，乳内动脉分支远端用电凝止血（电凝40～50），近端用银夹止血，乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下，形成一条状血管蒂，递弯钳7#丝线结扎远端并切断，用血管夹夹住乳内动脉游离端。血管蒂四周喷洒罂粟碱溶液（罂粟碱2支2ml+18ml0.9%生理盐水）防止血管痉挛。

2.2.4.3选择冠状动脉吻合部位：用碘伏纱布、治疗巾保护切口，用胸骨牵开器显露心脏，递15#手术刀切开心包，中圆针+7#丝线将心包悬吊在两侧胸壁切口上，蚊式钳固定。用冠状动脉固定器固定搭桥处冠状动脉周围的部分心肌，以减少心肌局部搏动幅度，利于术者操作。吹气，冠状动脉两侧用7/0prolene线作牵引，带皮套蚊式钳固定，递15#手术刀，在选择好的冠状动脉吻合部位作一纵行切口，切开心外膜及脂肪，显露冠状动脉，再用冠脉刀切开冠状动脉前壁，用角度剪（先前向冠脉剪，再反向冠脉剪）扩大切口，递冠脉擴张器探查冠脉远端通畅程度。探查冠状动脉病变情况，置入冠状动脉内分流器。行血管吻合时，用吹气管清手术野，吹气用二氧化碳气压和温生理盐水。

2.2.4.4左乳内动脉与前降支吻合：把带蒂乳内动脉血管桥移入手术野，吹气，递血管剪将乳内动脉断端修剪成45度斜面，递无损伤镊、执笔针持、7/0prolene线连续缝合，同时助手用带套管针的50ml注射器吸生理盐水冲洗吻合口，以创造无血的的手术野，吻合最后一针时，松开血管夹，排气后结扎，并检查有无漏血。

2.2.4.5大隐静脉与冠状动脉吻合：将取下的大隐静脉近心端剪成45度斜面，吹气，吻合方法同乳内动脉—前降支吻合，左室侧壁及下壁血管远端吻合时取头低脚高位，递圆针7#丝线、线引子带红色导尿管作深部心包牵引，可以帮助显露血管。

2.2.4.6大隐静脉与升主动脉吻合：用血管剪游离主动脉外膜，递无损镊将升主动脉前壁提前，用侧壁钳夹住部分升主动脉前壁，吹气，递11#尖刀在主动脉壁上作一切口，用打孔器（3.5～4.5）在主动脉上打一圈形吻合孔，其数量与大隐静脉搭桥根数相等，递无损伤镊及针，用6/0prolene线作端侧连续缝合。缝合最后一个吻合口前排气，最后结扎缝线。

2.2.4.7检查各吻合口：乳内动脉剥离面是否出血。放置心包引流管、医用生物蛋白胶、明胶海棉。清点器械、纱布、缝针。递中圆针、7#丝线间断缝合心包。递11#尖刀与第7或第8肋间腋中线处放置胸腔引流管，若胸膜破裂需加放1根胸腔引流管，用大角针、7#丝线固定引流管与胸壁上，连接胸腔闭式引流瓶。

2，.2.4.8递出头针持、直有齿钳持钢丝针两端缝合，用钢丝剪剪去多余的部分，粗头针持处理残端。

2.2.4.9清点器械、纱布、缝针。递有齿镊、1#4/0#可吸收线依次缝合胸骨上窝、各肌层、皮下组织、皮肤。

3体会

3.1手术前必须检查一切手术器械，头灯、电刀、胸骨锯、除颤仪、二氧化碳装置、吸引器等仪器，保持其正常工作，以利手术顺利进行。

3.2巡回护士要熟练掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求，严格按照操作规程操作。熟悉手术不同阶段、手术体位及手术穿倾斜度的要求。备好各种抢救药品、仪器设备。术中密切观察病人生命体征、静脉通道，保持输液通畅，注意调整输液速度等，认真写好病人的护理记录。手术时间长，体位应安放稳妥。防止神经、血管受压，注意保暖。

3.3由于手术在持续跳动的心脏上进行，操作难度较大，因此要求洗手护士提高配合质量，熟悉和掌握手术方法、程序和步骤，熟悉心脏手术器械的名称及用途。把心脏显微器械及吻合使用的针线按使用顺序单独放置，以保证吻合血管桥器械与其他器械混淆、碰撞，损坏冠状动脉搭桥器械。吻合用细线，准备及传递时动作要准确、轻巧，避免刮、带、拉扯从而损害可吸收血管吻合线的牢度。手术用针极小，要及时收回清点，遗失后极难寻找；绝对避免将其遗留在患者的胸腔内。与医生配合默契，加快手术速度，确保手术的顺利进行。取大隐静脉时，对侧腿用治疗巾覆盖保暖。严格无菌操作及查对制度，对减轻术后并发症，促进病人早日康复有重要作用。

3.4关闭胸腔后及时接好胸腔闭式引流管，水封瓶内倒入400ml生理盐水，连接处必须牢固、紧密，保持引流管通畅，防止管子拔出及瓶内盐水倒流。

3.5特质的心表固定器使得在搏动的心脏上座血管吻合成为可能，再加上冠状动脉内分流器的应用，能提供吻合处无血的术野，十分便于吻合。OPCAB技术日益成熟，为关心病的外科治疗提供了新的选择和机会[2]

3.6注重仪器和器械的消毒与保养，根据其性能，采用相应的消毒方法，并由专人负责。

参考文献

[1]曹燕懿，王秋红，杨静，等，冠脉搭桥的心理护理[J].河南外科学杂志，2004，10（6）：103.

[2]胡盛寿，吴清玉，任杰，等。34例非体外循环冠脉搭桥术[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15（6）：321-323.