早期肠内营养支持在SAP患者中的应用

滕丽莹　黄秋环　沈艳清　龙华　王建源　龙丽珍

【摘 要】目的：探析早期行肠内营养支持（EN）的重症急性胰腺炎（SAP）病人出现喂养不耐受的原因，以改进EN的实施方法，提高病人肠内营养的效果。方法：81例空肠置管行肠内营养支持的SAP患者，均使用膳食纤维素营养液肠内营养，随机分为2组，分别使用间歇性推注法和泵持续性输注法，观察2组患者从使用后至7天内出现腹胀、呕吐、反流、胃潴留、腹泻和便秘等喂养不耐受的情况并加以分析。结果：2组病人出现腹胀、腹泻、EN液反流、胃潴留、胃管堵塞等喂养不耐受存在显著性差异，尤其以腹泻（40%）明显。结论：对于早期空肠置管行肠内营养支持的SAP病人，肠内营养相关性腹泻的原因，除了患者自身疾病因素如低蛋白血症、肠内营养液脂肪比过大等因素外，同时还与EN液输注方式密切相关。而采用泵持续性输注法能精准控制肠内营养液的输注，定时、定量、定温，并可模仿胃的蠕动节律，间断向肠内输送营养液，以提高病人肠内营养的效果。

【关键词】空肠内营养；重症急性胰腺炎；喂养不耐受

肠内营养（EN）目前已广泛应用于临床，尤其是对危重症病人。在EN支持治疗中由于多种客观因素导致并发症的发生，尤以腹胀、腹泻为最常见的并发症，其发生率可达20%～40%[2]。本文对在ICU的81例重症急性胰腺炎（SAP）患者早期（7天内）行肠内营养支持，分别采取不同的肠内营养注入方法（间歇性推注法和泵持续性输注法）进行临床观察，并对患者出现喂养不耐受发生概率的原因进行分析，为肠内营养的实施提供可借鉴的执行依据和方法，降低病人喂养不耐受发生的机率，提高病人肠内营养的效果，促进病人的早日康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年元月至2015年2月入住本院重症监护病房的重症急性胰腺炎患者81例，均符合指征使用经鼻胃空肠置管行肠内营养支持。其中男47例，女34例，患者平均（57.2±12.6）岁。参照《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》标准中重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准。按发病诱因分为：胆源性胰腺炎50例，酒醉或暴饮暴食引起26例，病因不明的5例。手术治疗52例，非手术治疗29例。行肠内营养注入方法随机采用间歇性推注法（推注组）40例、泵持续性输注法（泵输组）41例。两组性别、年龄等差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持方法 81例病人均在ICU病房，病人经治疗或手术后血液动力学稳定，肠功能基本恢复后，在内镜（胃镜或十二指肠镜）监视下放置鼻肠管，并经造影证实鼻肠管远端位于Treitz韧带下30cm～35cm处的空肠内[3]。置管成功后当日缓慢滴入温热生理盐水300ml～500ml，以使肠道适应，促进肠功能恢复；次日开始按医嘱给予肠内营养液。

1.2.2 肠内营养液的使用 两组病人均按医嘱选择EN 液为膳食纤维营养液（能全力，纽迪希亚公司产品），提供总热量为83.6～125.5kJ（20～30kcal）/kg·d）。两组总能量无显著差异。

1.2.3 肠内营养注入方法 推注组为间歇性推注法，采用50ml～100ml一次性注射器分次推注EN液，每次不超过500ml，0.5h内推完。间隔1次/4h，可按用餐时间进行，温度为37℃～40℃。鼻饲前后均用20ml～30ml温开水冲洗鼻肠管。

泵输组为泵持续性输注法，方法为将鼻肠管与营养泵管连接，并用加温器进行加热，温度控制在37℃～40℃，泵入的速度控制在50ml～125ml/h，开始时速度宜慢，在50ml/h内，12h～24h泵完[4]。

1.2.4 重症患者喂养不耐受的评估标准 Andrew等将喂养不耐受定义为病人出现下列情况之一：①肠内喂养在48h内停止4次。原因为以下四种并发症中的一个（除放射检查或手术外）：呕吐；自上一次抽吸后，胃残余量（GRV）>给予量或>250ml；在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物；当营养液中添加染料时，可经鼻肠管抽吸出染料。②48h内总GRV>2000ml。目前我国通常使用的标准是12hGAV>1200ml、呕吐、腹胀和腹泻等[5]。

两组采用自行设计的观察量表，从病人进行肠内营养支持开始第1～7天进行记录和观察，按上述我国通常使用的标准以病人出现腹胀、呕吐、反流、胃潴留、腹泻等胃肠道不适作为喂养不耐受的临床表现。

1.2.5 统计学方法 统计学方法采用SPSS l3.0统计软件进行运算，计数资料以百分比（%）表示，应用χ?检验。P<0.05有显著性差异。

2 结果

将两组病人肠内营养发生的喂养不耐受情况进行对比，两组出现腹胀、腹泻、EN液反流、胃潴留、胃管堵塞等现象存在显著性差异（P<0.05），呕吐症状无显著性差异（P<0.01），见表1。

3 讨论

SAP患者早期应用经鼻空肠喂养管行肠内营养支持是其治疗的重要环节，这种方法可以改善患者的营养不良状态，保护胃肠黏膜和功能的正常。做好鼻空肠喂养管的护理，可以减少并发症的发生，是SAP患者順利实施肠内营养的关键[6]。本文从对两组病人采用两种不同的注入方法的临床观察的结果来看，泵持续性输注法出现喂养不耐受现象明显少于传统的间歇性推注法。在本临床观察中，以腹泻占首位（40%）。腹泻是指肠内营养实施过程中患者排便次数增多（>3次/d），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%），符合上述一项即为腹泻。肠内营养相关性腹泻指应用肠内营养12～48h后，患者出现不同程度的腹泻，经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。肠内营养相关性腹泻原因，除了患者自身疾病因素如低蛋白血症、肠内营养液脂肪比过大等因素外，同时还与EN液输注方式如无菌环境、EN液的温度、输注的速度等密切相关。而采用泵持续性输注法能精准控制肠内营养液的输注，定时、定量、定温，并可模仿胃的蠕动节律，间断向肠内输送营养液，以提高病人肠内营养的效果。

参考文献

[1]包红亚.危重症病人肠内营养并发症的护理[J].肠外与肠内营养，2013，20（3）：186-187.

[2]毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志，2006，8（5）：676.

[3]胡智明，邹寿椿，赵大建，等.早期鼻肠管肠内营养治疗急性重症胰腺炎的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2008， 14（3）：149-150.

[4]范雪梅.肠内营养泵与注射器推注法行鼻饲肠内营养应用的比较[J].福建医药杂志，2013，35（2）：167-168.

[5]倪连美，周芳燕.重性患者喂养不耐受综合症的原因观察与护理体会[J].中国保健营养，2014，5：2878-2879.

[6]丁艳丽.鼻空肠管在重症急性胰腺炎早期肠内营养的护理探究[J].中国医药指南，2014，12（36）：349-350.