腹腔镜膀胱全切原位回肠新膀胱的手术配合

张玉辉 王芝兰 刘玉英通讯作者 殷官书

【摘 要】全膀胱切除原位回肠新膀胱术，由于术后生活质量高，已逐渐成为尿流改道的首选术式。膀胱癌是泌尿系外科最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法有手术治疗和姑息保守治疗。手术治疗包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切〔1〕。侵润性膀胱癌、复发性膀胱癌或多发浅表均需行根治性膀胱全切加尿流改道、肿瘤晚期行膀胱造瘘手术。保守治疗方法有放射治疗和化疗。开放性手术创伤较大，出血较多，术后并发症较多，传统的腹壁型尿流改道手术，患者排尿方式改变，严重地影响患者的术后生活质量，而受到患者的抵触。腹腔镜作为微创手术，具有创伤小，痛苦小，恢复快，疤痕小，探查广，粘连少的优点，患者容易接受〔2〕而原位新膀胱手术排尿方式不变，由于术后通过患者训练能自控排尿，愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受。我院2012年以来完成腹腔镜膀胱全切原位新膀胱术108例，现将其在有关术中配合护理体会报告如下

【关键词】腹腔镜；膀胱全切；原位新膀胱；手术配合

1.资料与方法

11临床资料，本组108例，男性85例，女性23例，年龄在31岁至80岁之间。麻醉方式均为全麻插管麻醉；手术方式在气腹下行腹腔镜手术，术后排尿方式均从尿道口排出。

12方法

患者入室后，配合麻醉医生进行全麻下气管插管，颈部行深静脉穿刺，桡动脉穿刺置管，便于术中观察动态血压的变化，麻醉完成后取30度头低脚高仰卧位，双手紧贴身体两侧放置，用挡手板固定，肩部用肩托固定，防止患者坠床，臀部及足跟处垫软垫，腘窝处垫一圆枕，以减臀部压力，室温维持在23度左右，采用五点穿刺法，腹腔镜下行膀胱全切除，下腹正中作4—5cm切口，取出标本，将左右输尿管下断及回肠末端拉至切口外，断离40cm回肠段，纵型剖开后|“M”型折叠形成新膀胱，输尿管插入新膀胱内1cm作吻合，新膀胱回纳腹腔，缝合切口，腹腔镜下作新膀胱与尿道吻合.

2. 术前准备

2 1 心理护理：腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术是一种新开展的手术，患者对手术疗效缺乏了解，因此顾虑较多，术前一天由洗手护士、巡回护士共同深入病房向患者及家属介绍手术的简要过程及优点，以取得理解与配合。

2 2 患者入室后，认真核对患者的各项信息，严格执行手术安全核查制度，确保患者各项信息准确无误，与患者亲切交谈，减轻患者对手术紧张情绪及恐怖心理，配合手术。

2 3 物品准备，常规开腹器械一套，奥林巴斯摄像、成像系统一套（包括30度的硬镜，摄像头、摄像机、监视仪，冷光源系统。另备输尿管钳，分离钳，持针器等常规腹腔镜操作器械，必须保持性能良好，以减少术中出血，凝血系统有超声刀，德国ERBE电工作站一台。

3 术中配合

3 1巡回护士配合

3 1 1术前检查及调试仪器，如监视器、冷光源、超声刀、工作站的连接是否完好，确保术中的正常使用。

3 1 2政确摆放手术体位，患者取仰卧位，手术开始时手术床取30度头低脚高位，使肠道向头侧推移，保证良好的操作空间，注意大腿及肩部的固定（肩部用肩托固定）防止患者坠床。3 1 3接通所有机器、电源及各种管道，测试好腹腔镜光源亮度和焦距，备齐术中所需物品，及时供给。

3 1 4 加强巡视，注意患者病情变化，及时处理。

3 2洗手护士配合

3 2 1术前应对腹腔镜下全膀胱切除术作充分了解，熟悉手术配合步骤，各器械按程序摆放，术中通过监视器密切观注手术过程，做到术中准确、快速传递器械。

3 2 2 常规消毒铺巾（腹部及会阴，包括阴茎）后，插入14F气囊导尿管排空膀胱，夹闭引流袋，以吡柔吡星30mg，5%GS50ml稀释后经尿管灌入膀胱，布巾覆盖会阴，脐上缘作环型切口至腹直肌鞘，以Veress针穿刺入腹腔，，充入CO2，置入10mm戳卡，放入30度采用五点穿刺法分别插入直径5mm、10mm、12mm、戳卡，放置30度腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于左右腹直肌旁脐下两指及左右髂前上棘水平靠中线两指处穿入10mm、5mm、5mm、5mm戳卡，气压维持在12～15mmHg，男性于腹膜返折最低位稍前上方横行切开腹膜，分离输精管及外侧方的精囊腺，切开获式筋膜，进入前列腺直肠间隙，贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界处转到膀胱前壁，沿膀胱轮廓倒V型切开前壁腹膜，进入耻骨后间隙，向俩侧分离，并离断膀胱侧韧带，找到输尿管后在膀胱输尿管交界处予断离，将近输尿管向上游离至髂血管分叉处留待吻合，继续向下分离，离断前列腺血管蒂，切开双侧盆内筋膜前列腺返折部，暴露前列腺尖，于前列腺前壁尖部、耻骨前列腺韧带上方以超声刀和ERBE电工作站配合，切斷血管筋膜复合体，切断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织游离切除，女性患者在子宫和膀胱间隙分离后壁达膀胱颈，切开下腹壁腹膜，分离膀胱，前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带后，于膀胱颈远端横断尿道，将膀胱完全切除，在下腹正中线作4～5cm切口取出标本，将左右输尿管下段从切口引出，插入7F单J管引流尿液，回肠末端拉至切口外，离断40cm回肠段，纵型剖开后“M”折叠，用3-0微乔作连续内翻缝合，形成新膀胱，将输尿管插入新膀胱内1cm，用4-0微乔缝合，将22号三腔气囊导尿管拉出切口，牵拉导尿管，将新膀胱放入盆腔，至尿道断端处吻合，缝合腹壁切口，腹腔镜下用2-0单乔缝合新膀胱尿道，检查无渗漏后放置盆腔引流管，缝合切口，

4小结

腹腔镜下手术大部分在密闭的腹腔内精细操作，更能保护身体免疫功能，减少术后感染；腹腔镜下切除膀胱、前列腺，有助于细致、准确地处理盆底深部的重要结构，术中出血较少，尿道扩约肌损伤机率较小，也有助于保留神经血管束；；减少手术创伤，缩短手术时间，除切口比开放手术小外，利用该切口在腹膜外形成新膀胱，避免在腹腔内切开肠袢引起的腹腔污染，也避免肠管长时间暴露，有利于术后肠道功能的恢复，减少术后肠粘连。

5 讨论

5 1洗手护士术前应对手术有充分了解，熟悉手术步骤，充分了解器械性能及使用，以便准确、有效地配合手术，巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能，术中注意对仪器的观察，随时调整，注意观察病情变化，及时处理。

5 2主刀医生站在患者左侧，洗手护士站在主刀对侧，可在主刀同侧做一个一次性的长方形口袋（用无纺布，低温等离子消毒），用于放置手术器械，方便主刀医生使用，并且保持手术野干净整洁。

5 3 可准备两个无菌手术台，一大一小，大的手术台用于腹腔镜下操作时使用，里面放置手术器械，小的无菌台用于开腹时使用，里面放置开腹器械及肠钳，两把直肠钳可用乳胶管套于钳端，断肠管及纵型剖开肠管时均可使用。

5 4 手术器械及仪器精密、贵重，不得互相碰撞，使用后要认真清洗，擦干，上油，摄像镜头和导光束圈曲时不要折成角度，以防损失。

6体会

我院自开展此类手术以来，在手术配合方面已经形成了一套配合流程，洗手、巡回护士对手术的整个过程有充分了解，术中能够很好地配合手术医生及麻醉医生完成手术，大大缩短了手术时间，一般在5至7小时，平均6小时，术中出200至400ML术后无一例压疮的发生，愈来愈被广大膀胱癌患者所接受。

參考文献：

[1]裘法祖，外科学【M】，北京人民卫生出版社】〕，1990，654

[2]腹腔镜外科的历史与展望【J】，现代医院，2004.4（2）：19-22