1例慢性肾功能不全老年缺血性脑卒中静脉溶栓患者的护理体会

侯 婷1 韩滨滨2

【摘 要】目的：1例慢性肾功能不全老年缺血性脑卒中静脉溶栓患者的护理体会。

方法：溶栓治疗已被证实是唯一能使闭塞血管即刻再通，迅速恢复血流，缩小梗塞体积，降低缺血再灌注损伤程度的有效疗法（3）。结果：静脉溶栓能够早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，给缺血脑组织及时供血，最大限度地恢复脑的正常功能，但溶栓治疗后可能带来出血、再灌注性脑损伤等并发症。讨论：我院于临床工作中成功救治一例可能超过时间窗的急性脑梗塞静脉溶栓老年患者。

【关键词】慢性肾功能不全；老年缺血性脑卒中；静脉溶栓

一般资料：方法：现报告如下：

l.病例介绍

患者翟某，老年男性，76岁，有“高血压，脑梗，肾功能不全，帕金森”病史，因“被家人發现左侧肢体乏力约2h”于2014年11月3日05：20入急诊抢救室。入室时患者神志清楚，精神可，因持续左侧肢体麻木、乏力，站立、行走不稳，伴有言语含糊，遂来我院就诊。整个发病过程中无恶心呕吐，无大小便失禁，入室后急诊头颅脑CT平扫未见明显异常。入室时血压158/90 mmHg，体温36.7℃，呼吸20次/min，脉搏62次/min。查体：口齿不清，两瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，口角略右歪，伸舌左偏，心肺（-），左侧肢体肌力0级，肌张力正常，左侧浅感觉减退，左巴氏征阳性，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常，右巴氏征阴性。抽血化验急查凝血功能、血常规、急诊生化，结果显示尿素17.74mmol/l，肌酐225umol/l，其它未见明显异常，美国卒中量表评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分10分，但发病具体时间不明确，有超过时间窗的可能，家属理解溶栓风险，同意溶栓。于入院当日06：20（发病后约5h）行阿替普酶48ml（1mg/ml）静脉溶栓治疗，07：00溶栓结束。溶栓过程中患者出现少量的牙龈出血，其它无特殊症状，血压控制在140/80mmHg以下，溶栓结束后NIHSS评分8分。转归：07：10复查头颅CT未见明显异常，评估患者左上肢肌力2+级，左下肢肌力4级，NIHSS评分6分。07：30转入神经内科病房，一周后康复出院，左上肢肌力恢复至3+级，左下肢恢复至4+级，三个月后随访左上肢肌力恢复至4+级，左下肢恢复至5-级，NIHSS评分2分，生活基本能自理，溶栓疗效理想。

2.急救护理

2.1快速启用绿色通道制度

脑梗塞溶栓治疗关键在于“早”，“时间就是脑组织”。该患者05：20入室后迅速安排床位，绝对卧床休息，心电血压监护，严密监测血压、心率、心律、血氧饱和度情况并详细记录。做到既不放过任何有意义的临床变化，又保证患者尽可能的安静和休息。另一方面，通知其它值班护理人员准备吸氧用物，床边心电监护，准备溶栓药物等，最后结合病情、CT、抽血化验结果，家属签署溶栓同意书后准备溶栓。06：20开始输注溶栓药物，07：20溶栓结束。虽然家属未能提供发病确切时间，从发病到溶栓的时间估算要5-6小时，但整个过程中我们做到了绿色通道畅通无阻，把时间尽可能缩短，患者未出现因梗塞时间过长而造成的用药并发症。

2.2.1血压的监测

随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加，面对老年高血压合并多个慢性病的老年患者选择用药时一定要特别小心不适当用药及药物不良事件，以防药物因素造成老年患者的多器官功能障碍，同时也要注意药物性高血压的可能。急性脑卒中患者中70%有高血压。溶栓开始后，应用多功能心电血压监护仪监测血压，每15min测血压1次，2h后每30min测血压1次，6h后1h测血压l次持续16h；整个过程血压均维持在170-140/90-80mmHg，符合溶栓指南，为防止脑水肿给予20%甘露醇250ml静脉滴注。

3.其它护理

做好病情监测，安全转运，生活及心理护理等。

讨论：

（1）刻板的、公认的时间窗不一定符合每个患者的病理生理状况。急性脑梗塞（ACI）的主要治疗目标就是抢救可逆性缺血组织（半暗带）。开始治疗的时间是关键因素，超过一定的时间界限，缺血损害变为不可逆，无论采取任何手段都不再有效。急性脑梗塞溶栓治疗的时间窗并非刻板的、固定的，它受许多因素的影响。就个体而言，他们的脑梗死都经历不同的病理生理过程，因此，应该个体化地对待治疗时间窗问题。

（2）医护患三者密切配合是溶栓成功的关键。医护人员用药前对患者有效的心理指导和完善用药前准备工作是顺利完成治疗的基础，药物的准确应用、病情观察、健康指导是顺利完成治疗的保证。此外做好病人家属的解释沟通工作至关重要，尽快取得配合，也是缩短时间窗的有利因素。

（3）急诊静脉溶栓流程要确保连贯缺一不可：接诊（询问患者年龄，发病时问）一体格检查（检查肌力、意识、血压；）一建立静脉通道、抽血（包括血常规、血型、出凝血时间、生化、肝酶、心酶、血气）一头颅CT（路途中密切观察患者意识、肌力等情况的变化，进一步了解既往史，同患者家属讲病情、溶栓的必要性、可行性和危险性）一CT排除脑出血，再一次体格检查一抽血检查结果回复一签署知情同意书一输注溶栓药物一观察效果。只有严格遵照流程，开放绿色通道，才能尽快缩短门——针时间（door-to-needle-time，DNT）时间，才能减少溶栓并发症，提高溶栓成功率。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146 ～153.

[2]贾建平.神经病学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2013.

[3]Memezawa H.Simith ML，Siesjo BK.Penumbral tissue sa-Ivaged dy repeHusion following middle cerebral arteryocclusion in rates.Stroke，2012，23（4）：552～559