经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁16例临床分析

官 静

【摘 要】目的：评价经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-0）治疗女性压力性尿失禁（SUI）的疗效。方法：2010年11月到2013年11月采用TVT-0术式治疗女性SUI 16例，螺旋穿刺针自阴道前壁尿道旁间隙经闭孔穿刺到大阴唇外侧皮肤后放置吊带，调整张力，关闭切口。结果：16例病人均治愈，平均手术时间20分钟，术中无并发症，无膀胱损伤。术后随访至今无并发症发生。结论：TVT-0术式操作简便快捷、创伤性小、并发症少、不易损伤膀胱，是治疗女性SUI安全有效的方法。

【关键词】压力性尿失禁；无张力阴道吊带术；TVT-0，女性

女性压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是指腹压的突然增加导致尿液的不自主流出，而非逼尿肌和膀胱壁对尿液的张力压引起，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。SUI是中老年女性的一种常见病，发病率为15%～30%[1]。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示，成年女性压力性尿失禁发病率高达46.5%，其中SUI占59.6%[2]。随着人们对生活质量的要求越来越高，SUI的手术治疗成为泌尿妇科学的重点。1994年Delancey创立吊床理论后，出现了以无张力尿道中段悬吊术（TVT）为代表的治疗女性SUI的多种吊带技术，TVT的长期疗效已得到肯定，大有取代Burch术的金标准地位。但TVT易致膀胱、尿道损伤，2001年法国医生Delorme在TVT的基础上首次报道了经闭孔无张力尿道中段悬吊术；TVT-0几乎避免了膀胱穿孔，近期疗效已得到证实，国内已被多家大中医院采用。我院在2010年11月至2013年11月，采用TVT-0治疗SUI 16例，效果满意，现总结如下。

1、资料和方法

1.1 临床资料 本组患者16例，年龄41-83岁，平均58岁；16例均自然分娩，分娩次数2-10次，平均5次；15例行1小时尿垫试验，中度SUI 4例，重度12例。全部患者行尿分析，尿液培养为阴性，尿道动力学检查无异常，指压试验阳性，棉签试验抬高角度为30度，出现不自主渗尿到就诊手术时间为5～48年。16例中合并阴道前壁膨出4例，合并子宫脱垂4例（轻度脱垂3例，重度1例），阴道后壁膨出2例，会阴陈旧性裂伤5例。子宫肌瘤3例，子宫腺肌症2例，卵巢囊肿1例，右侧髋、膝关节僵直固定（结核所致）1例，糖尿病1例，高血压2例。

1.2 手术方法 采用强生公司的无菌聚丙烯网状吊带，吊带大小45×1.1cm，双侧各带1枚螺旋穿刺针，并配置金属蝶形引导杆1枚。全部患者取膀胱截石位，采用静脉复合麻醉，需同时行腹部手术者行硬膜外麻醉或插管全麻。手术步骤：（1）留置Folley导尿管，排空膀胱。（2）于阴道前壁中段尿道口下1cm起做一矢状切口长约1.5cm。（3）制造穿刺通道 用薄弯剪刀自阴道切口向外上斜45度角分离阴道粘膜下间隙，达闭孔膜处，以蝶形引导杆沿此分离孔插入，过闭孔膜有落空感。（4）放置吊带 将螺旋穿刺针沿引导杆穿入，旋转穿刺针手柄，穿刺针紧贴耻骨降支上1/3穿向平阴蒂水平旁4cm，腹股沟皱折处上2cm皮肤，当针尖将皮肤顶起时将该处皮肤切开0.3-0.5cm，穿刺针由此穿出，引导吊带经皮肤切口拉出，同法处理对侧。（5）调整吊带松紧度 吊带位于尿道中段下方，为保持无张力，在吊带和尿道间置入薄弯剪刀，调整吊带松紧度，剪去两侧穿刺针，展平吊带，用两把止血钳分别钳夹皮肤切口处吊带两端的塑料护套（勿夹住吊带）并抽出弃去，抽去护套时，位于吊带和尿道间的薄弯剪刀仍不能抽出，避免把吊带抽得过紧。（6）缝合切口 紧贴皮肤剪去多余的吊带，皮肤切口不缝合，抽出阴道内薄弯剪刀，阴道切口粘膜用3个0微乔线缝合。

1.3 术后处理 术后用凡士林纱卷填塞阴道压迫止血8-12h后取出。24h拔除尿管并测膀胱残余尿，残余尿<100mL不需再留置尿管，同时用抗生素预防感染。嘱患者尽可能减少增加腹压的动作。术后1-2周进行日常活動，保持外阴清洁，防止泌尿系逆行感染，避免性生活3个月，出院后3个月内勿行重体力劳动及剧烈咳嗽；鼓励多饮水，多食水果蔬菜，保持大便通畅。术后1、3、6、12个月回院就诊，了解主观症状、妇检，必要时行指压试验等客观检查。

1.4 疗效判断：术后咳嗽、发笑、增加腹压无尿液漏出为治愈，有少许尿液漏出为显效，仍不能控制尿液为无效[3]。

2、结果

16例TVT-0手术经过顺利，术中出血15-35mL，平均25mL，历时15-27min，平均20min。术中无任何并发症发生，全部患者均治愈，残余尿均<100mL，无尿潴留和排尿困难。无1例需剪除吊带。术后局部疼痛不明显，无血肿、感染与排斥反应。

3、讨论

3.1 TVT-0手术的优点：随着微创外科技术的发展和医用合成吊带材料的发明，尿道下方悬吊带术治疗SUI疗效已得到普遍认可，其中TVT开展最早，应用最多，具有微创、快捷、出血少，术后恢复快的优点。但TVT术经耻骨后间隙放置吊带，易损伤膀胱、尿道，造成耻骨后血肿等，其手术安全性受到国内外专家的质疑[4]。TVT-0是在TVT基础上进行改良，经闭孔放置阴道吊带，盲穿途径短，悬吊带材料组织相容性好，是目前治疗压力性尿失禁创伤最小的术式。TVT-0最大的进步在于吊带经两侧耻骨降支的闭孔穿出，远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤、出血和血肿等并发症，手术安全性进一步提高[5]。根据压力性尿失禁“吊床”假说，耻骨尿道韧带形成 的尿路下“吊床”是支撑尿道，防止膀胱颈下移，维持尿自控的主要解剖结构。腹压增加时，通过“吊床”收缩尿道发生挤压作用，继而关闭尿道达到控制排尿，TVT-0模拟尿道下“吊床”解剖结构，经闭孔置入吊带，在尿道中段形成支撑起到抬高尿道中段，增加尿道阻力，恢复控制排尿的目的[6]。与其它治疗SUI术式相比更符合尿道“吊床”的自然解剖。另外，TVT-0不用膀胱镜检，手术更简单，便于临床开展。本组16例TVT-0手术全部成功，手术时间短，疗效显著，术后无并发症，全部患者治愈，近期疗效满意。

3.2 TVT-0 手术适应症及禁忌症：TVT-0的适应症包括：SUI、混合性尿失禁、尿道活动度过大、尿道括约肌缺陷、尿道阻力下降、尿失禁术后复发。如果SUI合并以下一种情况：括约肌功能异常、前次手术失败、同时存在尿失禁复发因素（如慢性肺疾患、肥胖；从事对盆底产生压力的职业和运动）则TVT-0作为首选。另外，因先前手术或放疗所致严重耻骨后粘连也可应用此术式。禁忌症包括：妊娠或希望生育者，正接受抗凝治疗和急性尿路感染者。上尿路梗阻、肾功能不全、合并不能控制的逼尿肌不稳定者、残余尿>100mL、最大尿流率<12ml/s、合并尿道憩室，有危及免疫系统的情况或其他危及愈合等情况不宜行此术。

3.3 TVT-0并发症及其防治：（1）尿潴留和排尿困难：术后发生尿潴留和排尿困难与SUI患者术后膀胱逼尿肌收缩力降低和手术时吊带张力较紧有关，術中调整好吊带松紧度是预防尿潴留及排尿困难的关键所在，拔除尿管后鼓励患者尽早自行排尿，避免膀胱过渡充盈。术后尿潴留的处理尽可能采用保守治疗，不要轻易剪断吊带。可试行转换体位，多次排尿或行尿道扩张缓解，随时间延长有自行恢复可能。若残余尿大于100mL，可延长留置尿管或间断导尿1-3周，配合理疗、针炙，必要时局部扩张尿道，直到残余尿<100mL。本组由于术中注意松紧度调节，无1例发生尿潴留。（2）出血、血肿：手术中应一次穿刺成功，反复穿刺易致出血、血肿，穿刺通道经过的阴道前壁、尿道周围出现血肿，可保守治疗，术后使用止血药，有利于预防此并发症。本组病例无该并发症发生。（3）感染和排斥反应：由于TVT-0将人工合成的吊带永久性植入患者人体内，严格无菌操作至关重要。本组手术未发现因感染和排斥被迫取出吊带者。（4）膀胱尿道损伤：熟悉解剖，严格操作规程，可避免膀胱、尿道损伤。（5）术后尿频可逐渐缓解。（6）外阴短暂疼痛：一般可忍受，且短期消失。

TVT-0原理与TVT类似，但TVT-0穿刺路径短，避开膀胱，不需膀胱镜检，简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了膀胱损伤机会，治愈率高。手术简便、安全、有效，值得临床推广应用。

参考方献：

[1]Klutke C，Siegel S，Carin B，et al.Urinary retention after tension-free vaginal tapeprocedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697-701.

[2]段继宏，杨勇，吴士良，等。北京地区尿失禁发病率调查[J]。北京医科大学学报，2000，32：74-75.

[3]金辛良，任淑梅.无张力性阴道吊带治疗女性压力性尿失禁的临床疗效[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（5）：337-339

[4]Nilsson CG.The tesion-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence[J].Br J Obstet Gynaecol，2001，108（4）：414-419.

[5]Delmas V.Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinaryincontinence[J].Eur Urol，2005，48（5）：793-798.

[6]Bracq A，Fourmarier M，Boutemy F，et al.Urodynamic changes after transobturator suburethral tape[J].Prog Urol，2006，16（1）：62-66.