呼吸机管路在机械通气中对VAP的影响

王 欣

【摘 要】综述了我国在机械通气治疗中管路应用种类，包括：一次性呼吸机管路、复用性呼吸机管路。并分析了不同的呼吸机管路对呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响，及各种管路在临床应用中的优势及弊端。提出了呼吸机管路的病原菌与VAP发生的关系成正相关。

【关键词】呼吸机管路；机械通气；呼吸机相关性肺炎

机械通气是在呼吸功能发生衰竭时，能有效改善患者的通气状况，是挽救生命的一个重要手段[]。那么在应用的同时也存在一定问题，如呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生等。VAP是指原来没有肺部感染的病人在接受气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后至人工气道拔管48h内发生的肺实质的感染性炎症，包括原有肺部感染，在机械通气治疗48h后发生的新的肺部感染。

1、呼吸机管路的种类及结构特点

1.1复用性呼吸机管路 它的结构包括呼吸机吸入段螺纹管、呼出段螺纹管、面罩、Y型管、连接直通、弯通、冷凝水收集瓶。此类管路的特点是硅胶制成全部可拆除，可清洗、可浸泡、耐高温。

1.2一次性呼吸机管路 它的结构包括呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器、连接管和接头等，此管路可有效避免交叉感染、防止因使用化学消毒剂而导致的污染和副作用，同时大大减少了工作人员的工作量；但此管路的造成了很大的资源浪费，促使医疗成本的提高。一向调查显示北京地区，近25%医院全部使用复用性管路，70%医院两种方式均有，全部使用一次性呼吸机管路的医院很少。

2呼吸机管路对VAP的影响

2.1 導致VAP的原因 VAP是机械通气患者最主要的医院获得性染。根据不同患者，VAP的患病率为6%-52%。那么在流行病学调查显示在医院感染死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，它占住院死亡人数的15%。主要原因有以下几点：

患者自身的原因 根据年龄性别不同、原有的基础病及并发症的存在，那么它的发病率也是不同的。张延霞，时凤丽研究显示年龄超过60岁者发病率显著提高，男性高于女性，APACHEⅡ（急性生理学变量分值和慢性健康状况分值）评分如ICU是≧18分是与VAP的发生成正相关。

医源性因素 医源性因素有很多包括口咽部定植菌的侵入、医务人员所致的交叉感染等，那么除此之外有研究显示呼吸机管路的污染也是VAP发生的重要原因之一[2]。

2.2呼吸机管路的清洁与消毒 复用性呼吸机管路的清洗消毒的工作是否到位对院内交叉感染和VAP的控制有着举足轻重的意义。有研究显示，使用7天的呼吸机管路细菌菌落数为3.75～7.5万cfu/c㎡，细菌培养率为100%。并在李淑霞对下呼吸道病原菌分析研究中提到，下呼吸道与呼吸机管路菌株73.3%相一致，所以就提示呼吸机管路培养的细菌与下呼吸道感染的发生有着密切的关系。因此呼吸机管路的清洗消毒，在预防VAP中起着至关重要的作用。

呼吸机管路消毒的方法 目前常用的呼吸机管路消毒方法有，有效消毒浸泡法和全自动清洗消毒器两种。有效消毒浸泡法，是采用一定浓度的有效消毒溶液，将呼吸机管路充分浸泡达到消毒灭菌的目的。目前常用的消毒剂包括：有效氯溶剂（如“84”消毒液、芬香族有机溶剂（如戊二醛溶液）、过氧化剂（过氧乙酸）等。全自动清洗消毒器清洗呼吸机管路的工作原理是通过喷射口将水直接喷射被插入的螺纹管的管腔内，利用旋转喷射臂，以90℃以上热水均匀地喷射到清洗栏框内的三叉接头、接水杯、湿化灌等洗物品上，对物品进行强有力的冲洗和杀菌，同时加入清洗酶，使清洗更加有效彻底。但是这两种方法对呼吸机管路都有不同程度的损害，包括消毒液的腐蚀及高温的破坏，容易造成部件的老化，缩短使用寿命。并且张勤等研究显示，呼吸机管路内壁表面附着细菌易形成象柱和蘑菇样结构的生物膜，而这层生物膜是造成管腔类感染的重要因素，其影响灭菌（消毒）穿透，造成灭菌（消毒）失败。因此在临床上呼吸机管路消毒是否100%合格，还有待进一步研究与探讨。如果想完全排除呼吸机管路的污染引发的VAP，有条件的医院尽量选择使用一次性呼吸机管路。

2.3 呼吸机管路更换时间 近年来，国内外进行多项研究大部分以48h为起点更换，结果各不相同，至今呼吸机管路更换频率也尚未有最佳方案，在国内多数ICU使用7d更换的频率。但有研究通过对呼吸机管路内细菌发生情况与呼吸机管路使用时限的关系进行观察。呼吸机管路包括吸气端、呼气端、螺纹管（人工鼻），其中此项研究对吸气端、呼气端靠近Y接头5cm内壁，及螺纹管（人工鼻）距患者远端内壁（是呼吸机管路中靠近气道最近的部位）进行采样。研究结果显示螺纹管（人工鼻）的带菌率高于吸气端、呼气端并且出现细菌定植的时间较早，表明呼吸机管路越靠近患者气道越容易被污染。此研究说明患者肺内的细菌在呼吸、咳嗽过程中污染呼吸机管路，那么咳嗽反射越强管路污染越严重。除此之外在频繁护理操作中也可引起管路污染。总之无论任何原因引起的呼吸机管路污染，都应更换呼吸机管路，才能有效的防止VAP的发生。

3、小 结

各个ICU内VAP发生的危险因素很多，发病机制复杂，现有的一些护理措施在一定程度上影响了VAP的发生，根据多项研究发现呼吸机管路内的细菌污染是发生VAP 的重要原因之一。那么目前预防的方法就是按时按需更换呼吸机管路，并对呼吸机管路进行有效的消毒及指控，但是如何对使用的呼吸机管路内细菌进行干预，尚未有研究。笔者认为想要有效降低或避免VAP的发生，最好从使用呼吸机管路内细菌方面进行防治，或使用一次性呼吸机管路。

参考文献：

[1]王力红，石海鸥，张京利.重症监护室患者医院感染前瞻性研究[J].中华医院感染学杂志，2002，12（4）：268-270

[2]刘坤，韩燕茹，武迎宏，等.北京地区17所奥运定点医院呼吸机清洗消毒现状及对策，中华医院感染学杂志，2008，18（7）：977-979