非瓣膜性房颤患者增龄性血栓栓塞危险和抗凝出血风险研究

王若琦1 潘 征2 3（通讯作者）龚园球2 韦润峰2 林 洁2 韦秋社2 李 达2 何仕兵2 韦江南2 陆艺瑛2

【摘 要】研究非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险和抗栓治疗出血风险与年龄的相关性。方法：以合并缺血性脑卒中患者为研究对象，以评分量表研究不同年龄段非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞危险和抗凝出血风险。按照患者是否大于65岁分为研究组和对照组，对研究对象进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分并且进行对比分析。结果：CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分结果都随年龄增加而增加，老年组患者各项积分明显高于对照组。结论：非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险和抗凝出血风险与年龄增加存在相关性，老年患者的抗栓管理更加需要综合衡量。

【关键词】非瓣膜性房颤；栓塞；出血

Objective This study aimed to evaluate the relationship between thromboembolism risk and bleeding risk in patients with non-valvular atrial fibrillation of different age.All the patients were divided into research group（≥65 years）and the control group（<65 years）.The CHA2DS2-VASc score and the HAS-BLED score were analyzed.Result The CHA2DS2-VASc score and the HASBLED score were both significantly increased with aging.Conclusion The bleeding risk increased similarly as the thromboembotic risk with increasing age in patients with non-valvular atrial fibrillation.Antithrombotic treatment of elderly patients need a comprehensive measure.

Key word：non-valvular atrial fibrillation；thromboembolism；bleeding

非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤[1]。血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是房颤最严重的并发症，NVAF导致的IS有较高的致残率和死亡率[2]。早期筛选IS的高危患者，早期积极治疗能够有效降低栓塞事件的发生风险，然而抗栓治疗必然会引起出血风险增加。本研究探讨非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险和抗凝出血风险与年龄增加的相关性，为临床治疗方案选择提供依据。

资料与方法

1.研究对象：

选择2010年7月至2015年7月在我院住院治疗的NVAF患者，记录本次住院和1-3年前患者在我院住院期间的各项资料。以NVAF合并IS入院治疗的患者为研究对象，随机抽取年龄小于65岁和大于65岁者各100例进入研究。

NVAF合并IS的诊断标准为：（1）NVAF患者；（2）心电图或动态心电图证实存在房颤；（3）符合IS诊断标准[3]，即；急性起病；局灶性神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；脑 CT 或MRI排除脑出血和其他病变；脑 CT 或 MRI有责任梗死病灶。

排除标准：（1）非NVAF患者；（2）脑血管畸形或者出血性卒中等非IS患者；（3）相关资料不齐全者；（4）不同意参加研究者。

2.研究方法：以CHA2DS2-VASc卒中风险评估量表[4]评估本次就诊前患者的卒中风险；以HAS-BLED出血风险评估量表[5]评估患者的出血风险。记录所有研究对象的相关资料，进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分评估和对照研究。

3.统计学分析：采用SPSS 16.0软件进行数据统计学分析。计数资料用构成比或率表示，计量资料用X±s表示，以P<0.05为显著统计学意义。

2.结果

不同组患者相关资料见表1

表1 不同组患者相关资料

项目 <65岁 ≥65岁 P值

年龄 56.2±2.1 70.4±1.5 <0.01

既往史[例（%）]

高血压 29（29%） 33（33%） >0.05

糖尿病 24（24%） 28（28%） >0.05

心衰或左心室射血分数<40% 11（11%） 35（35%） <0.01

冠心病 37（37%） 42（42%） >0.05

肾功能异常 12（12%） 14（14%） >0.05

肝功能异常 10（10%） 13（13%） >0.05

注：两组对比，除年齡和心功能外各项指标的差异无统计学意义。

不同组患者血栓栓塞危险和抗凝出血风险评分结果见表2

表2 不同组患者血栓栓塞危险和抗凝出血风险评分结果

组别 <65岁 ≥65岁 P值

CHA2DS2-VASc 3.9±0.5 5.4±0.3 <0.001

HAS-BLED 2.8±0.2 3.7±0.1 <0.001

注：两组对比，随着年龄的增加，患者的血栓栓塞危险和抗凝出血风险均显著增加，差异有统计学意义。

3.讨论

房颤是常见的心律失常，血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因。IS是NVAF引起的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残率最高的并发症[1]。房颤患者发生IS的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[6]。定期评估患者血栓栓塞风险，筛选房颤脑卒中高危人群，合理抗凝治疗对于改善患者生活质量和远期预后具有重要意义[7][8]。CHA2DS2-VASc评分系统是目前预测房颤脑卒中风险的常用工具[4][6]。

临床发现，对患者进行抗栓治疗的同时，患者的出血风险也随之增加。出血事件会显著恶化患者的临床预后，增加死亡率，特别是对于老年进行抗栓治疗的房颤患者[9]。HAS-BLED评分系统是评估房颤抗凝患者出血风险的常用工具[5][10]。

本研究针对不同年龄段NVAF患者进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分分析，结果显示老年NVAF患者同时具有比较高的CHA2DS2-VASc积分和HAS-BLED积分，提示老年NVAF患者发生血栓栓塞性事件的发生和进行抗凝治疗的出血风险都比较高。临床上对于老年NVAF患者的抗栓治疗比较积极，但是必须高度重视出血风险。对于老年NVAF患者抗栓治疗应该全面衡量血栓栓塞和抗栓出血的风险，综合评估抗栓获益和出血风险，针对具体患者制定具体方案。

参考文献：

[1]January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130（23）：2071-2104.

[2]Nakajima T，Nishimura H，Tachibana H，et al.Factors associated with functional outcomes of patients with cerebral embolism due to nonvalvular atrial fibrillation[J].Intern Med，2011，50（3）：197-204.

[3]中华医学会神经病学会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2010，43：146-153.

[4]Lip GY，Nieuwlaat R，Pisters R，et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach：the Euro Heart Survey on atrial fibrillation.Chest，2010，137（2）：263-272.

[5]Pisters R，Lane DA，Nieuwlaat R，et al.A novel user-friendly score（HAS-BLED）to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation：the Euro Heart Survey.Chest，2010，138（5）：1093-1100.

[6]Culebras A1，MesséSR，Chaturvedi S，et.Summary of evidence-based guideline update：prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation.Neurology.2014，82（8）：716-724.

[7]中華医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，中国生物医学工程学心律分会，等.心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2012，51（11）：916-921.

[8]中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组.心房颤动：目前的认识和治疗建议---2012.中华心律失常学杂志，2012，16（4）：246-289

[9]Olesen JB，Torp-Pedersen C，Hansen ML，et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1：a nationwide cohort study[J].Thromb Haemost，2012，107（6）：1172-1179

[10]Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2010.31（19）：2369-2429.

作者简介：

王若琦，男，1972年出生，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事心脏内科临床、教学和科研工作，主要研究方向为心律失常。

基金课题：百色市科学研究与技术开发计划（百科计1005005）；广西大学生创新课题（编号：201510599062）