重症心脏病孕产妇围生期的超声循环管理

曹丽

[摘要] 目的 探讨超声循环管理在重症心脏病孕产妇围生期的应用效果。方法 选取重症心脏病孕产妇80例，均为该院产科2014年5月—2015年5月收治，随机分组，就围生期常规管理（对照组，n=40）与超声循环管理（观察组，n=40）效果展开对比。结果 观察组休克1例，无死亡事件发生，对照组休克6例，死亡2例，休克率对比组间具统计学意义（P<0.05）。结论 将超声循环管理在重症心脏病孕妇围生期应用，凸显了超声可重复、实时、无创优势，利于休克等疾病检出，对降低孕产妇死亡率，提高管理水平意义显著。

[关键词] 重症心脏病；孕产妇；围生期；超声循环管理

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（a）-0072-03

妊娠合并心脏病是临床常见孕产妇死亡原因，对母婴健康构成了严重威胁，加强围生期循环监测，积极开展干预和管理，对防范死亡事件的发生意义重大[1]。超声具准确、便捷、直观等特点，现已成为常规监测和评估工具，除可诊断疾病，还可动态监测，为重症患者的医护提供准确、及时指导[2]。本次研究选取相关病例，就围生期超声循环管理效果展开探讨，现报道告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重症心脏病孕产妇80例，年龄21～36岁，平均（28.7±2.3）岁。分别有端坐呼吸、心悸、气急、乏力、胸闷等临床症状。即往无心脏病史。采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各40例划分，组间临床症状等基线资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组病例应用常规监测管理。观察组应用超声循环管理，包括评估心脏结构，行心包填塞，观察室壁运动是否异常，并评价容量反应性，评估左室收缩功能、舒张功能，评估右室收缩功能。

1.3 统计方法

文中涉及数据均在SPSS 13.0中输入，计数资料行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组休克1例，无死亡事件发生，对照组休克6例，死亡2例，休克率对比组间具统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

通常情况下，在妊娠晚期，子宫对下腔静脉造成的压力显著增加，明显减少了心输出量及静脉回心血量，孕产妇为仰卧位时，此种状况更为严重[3]。当调整为侧卧位，心输出量呈25%～30%增加[4]。此外，在分娩时，因用力屏气及宫缩，可减小母体子宫内压与动脉压间的压力差，子宫大量血液向体循环挤入，骨骼肌和腹肌出现收缩反应，腹压呈增高显示，回心血量显著增加，肺循环压力和静脉压升高，心脏负担进而加重。娩出胎儿至产后48 h内，观察心输出量，呈60%～80%增加。多由胎盘床自体输血和子宫对下腔静脉产生的压力骤减所致，易引发心力衰竭[5]。相较正常产妇，因有心脏病合并的产妇肺、心等器官对机体循环状态所发生的变化有更高敏感性，对净水压及前后负荷变化的耐受性呈更差显示，故需加强对孕产妇的严密监测。

针对临床收治的危重病人，在行循环管理时，如何准确应用血管活性药物和（或）补液，不引发继发医源性问题是研究重点。因Swan-Ganz可就精细的血液动力学参数进行提供，并可对临床治疗加以指导，渐成为监测血流动力学的金标准。但近年随着研究的深入，多项报道指出在其指导作用上，尚有一定争议，故渐减少了其应用。临床随后又研发出多种监测工具，如脉搏压力变异性分析、微循环评价等，但多有程度不等的缺陷。目前监测血流动力学手段中，超声是一个唯一可从功能与形态两方面对循环系统信息提供的工具。

临床重症患者病情进展急骤，需采取有效方式实时评价，含血流动力学改变过程管理与机制分析[6]。重症超声经形态学变化的可视化，就一项完全不同的诊疗方案向临床提供。可对心脏功能全面评价，从收缩到舒张、从整体到心肌本身、从结构到功能、从左心到右心，经动态、连续、实时评估，可准确及时的评价容量反应性及容量状态。因具可快速重复、床旁、无创等优势，可对治疗效果快速评估，不管心脏功能的改变或是容量状态的改变，均可及时评予以评估，从而对重症患者的管理进行动态、连续的指导。经快速床旁超声筛查，可对不稳定的血流动力学病理生理基础或病因学进行迅速确定，对各种休克病例有效管理，为得症患者，特别是危重的孕产妇医护监测的重要技术。

分析床旁重症孕产妇应用聚集心脏超声监测血流动力学的流程。本次研究中，观察组采取此种方式，具体如下：①评估心脏结构：我对有心脏病合并的孕产妇，实施围生期循环管理，需明确是否有严重的结构异常而引发的血液动力学不稳定存在，并针对性医护。有先天性心脏病如艾森曼格综合征、房间隔缺损、法洛四联症、室间隔缺损，风险性心脏病如主动脉狭窄、二尖瓣狭窄，及外科手术如置换术后、瓣膜修补病例，在对病史掌握的基础上，需加强超声检查。对患者血流动力学变化的临床基础状态进行了解，如主动脉夹层或心内分流是否存在，有无瓣膜狭窄及心脏结构性改变，及对血流动力学产生的相关影响，并以此为基础，开展手术治疗或循环干预[7]。②心包填塞和心包积液：心胸二维超声可对心包积液轻松检测。经剑突下声窗、心尖四腔、胸骨旁长轴可对心脏周围积液明确，并可明确对积液量评估，进而对穿刺激引流心包的穿刺点确定。与心包积液存在差异，心包填塞属临床一种诊断。经超声检查获取的影响，仅为诊断提供依据。积液发展速度与其是否会引发填塞有一定相关性。产妇属慢性积液的情况时，虽量较多，但对血流动力学不一定产生影响。而急性心包积液，在量较少时，也可引发心包填塞。心室舒张晚期有右房塌陷出现是临床诊断要点，左室舒张时有右室塌陷出现，一般有下腔静脉宽大固定伴随。③室壁运动异常：对心肌功能异常评价的第一步即对运动异常是整体或局部予以明确。整体运动异常一般需对影响整体心肌的病变进行考虑，如严重电解质异常，脓毒症、心肌炎、全身炎症反应综合征、再灌注后心肌顿抑引发的心肌抑制等。治疗方案包括对潜在的可逆病因进行纠正，取血管扩张剂或强心剂应用。局部室壁运动异常一般因冠状动脉分支缺血造成的心室壁局部运动异常所致，其程度按运动障碍、不运动、运动功能减退划分。在孕产妇中，还需加强围生期心肌病的观察，其为一种罕见的以心力衰竭和左心室收缩功能减退为表现的一种疾病，病发率居较低水平，但病死率高，预后差。围生期心肌病患者经临床治疗即便痊愈，但再次妊娠时，仍会引发心肌病复杂，或患者原左心室功能不良状况加重，属妊娠禁忌证。④评价容量反应性：在较长一段时间内，临床行容量负荷试验，是对患者是否需扩容进行评估的主要手段。但复苏后的病例仅约半数对容量有反应，且容量过负荷可延长机械通气时间，甚至对预后的结果产生影响，故以心肺相互关系为基础的动态指标渐在对患者容量反应性评估中应用。临床对机械通气有较好耐受性的病例，上腔静脉（SVC）塌陷指数可作为对容量状态评估的指标。在用经食道超声测量时，有反应与无反应的容量临界值为36%，而针对无法行经食道超声检查的病例，采用经胸心脏超声，也可对患者有无容量反应性存在评价。此外，也可评估剑突下平面下腔静脉扩张指数。对于自主呼吸病例，腔静脉变异度对患者容量状态作用的评价有限，此种状况下，经被动抬腿试验，可评估容量反应性，而此种手段，需测量左室在操作前后的心搏量，其可经心脏超声轻易获取。⑤评估左室收缩功能：虽较多参数可对左室收缩功能评价，但有研究显示，经培训的医师仅经目测即可对左室收缩功能评估是正常、轻度抑制、严重抑制进行评估。行测量操作时，左室射血分数常可用于对左室收缩功能评估，而左室射血分数可以分别测量胸骨旁短轴和长轴平面。有研究显示，针对感染性休克病例，左室收缩面积分数与左室射血分数关联密切，可在左室收缩功能的评估中应用[8]。与休克有关联的左室功能异常通常以两种不同的血流动力学特点为表现，其一为心源性休克，即左室充盈压在此种情况下，呈升高状。当有左室扩张出现时，提示左室有慢性损伤，以慢性心肌疾病多见，而无左室的扩张时，一般为急性损伤，如爆发性心肌炎，药物中毒或急性心肌梗死等；其二为脓毒性心肌病，此种情况下，与前者临床表现明显不同，但特征仍较明显，如左室收缩弥漫性减少，左室充盈压降低或正常，无明显左室扩张。取去甲肾上腺素应用侃左室后负荷改善后，再行超声检查，可为明确疾病类型提供参考依据。本次研究中，观察组休克和死亡事件率均低于对照组，提示重视超声循环管理，可为患者有效诊疗提供参考依据。

综上，将超声循环管理在重症心脏病孕妇围生期应用，凸显了超声可重复、实时、无创优势，利于休克等疾病检出，对降低孕产妇死亡率，提高管理水平意义显著。

[参考文献]

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[7] 朱胜，刘武岩，曹晔.产前超声筛查胎儿先天性心脏病的临床价值分析[J].临床軍医杂志，2011，39（5）：960-961.

[8] 陈新燕.产前超声检查对胎儿先天性心脏病的诊断价值[J].中国基层医药，2013，20（8）：1216-1217.

（收稿日期：2015-07-20）