脑供血动脉支架患者围手术期并发症的临床分析及对策

郑永强 秦碧勇 刘南暖★ 邓晓玲 汪健 王成谋

脑供血动脉支架患者围手术期并发症的临床分析及对策

郑永强 秦碧勇 刘南暖★ 邓晓玲 汪健 王成谋

目的 分析脑血管支架手术相关并发症发生的原因并寻找对策。方法 选择脑供血动脉支架置入术患者224例（248枚）。分析围手术期相关并发症的发生情况。结果 224例脑血管支架患者出现并发症19例（8.2%）。其中死亡4例（1.8%）、轻度残疾2例（0.8%） 、无后遗症13例（5.8%）。颅外动脉支架14枚，颅内动脉支架7枚。颅外支架并发症远高于颅内支架；颅内支架（42.8%）严重并发症高于颅外支架（7.1%）。合并糖尿病或高血压是支架术后并发症的危险因素。前4年和后4年的手术并发症发病率分别为11.7%、5.38%，差异有统计学意义。结论 锁骨下动脉支架、椎动脉起始部支架是相对安全的手术；颅内动脉支架、颈内动脉起始部支架风险性较高。严格的手术适应证及禁忌证、临床医师的操作技术与经验是影响脑动脉支架并发症发生的重要因素。

脑 动脉狭窄 支架置入 并发症

脑供血动脉粥样硬化是导致脑血管病变并促发脑卒中的主要原因。针对脑血管狭窄、夹层导致的脑卒中，单用药物治疗不能完全缓解临床症状。预防脑卒中复发，外科手术治疗的适应证较窄，而动脉支架植入术能有效缓解上述病症。但脑供血动脉支架手术也具有一定风险性，如何有效预防手术并发症，针对并发症采取对策，使患者获得较佳的疗效。本文回顾性分析224例脑供血动脉支架植入患者中19例出现并发症的原因，提高临床医师对脑血管支架手术并发症的认识及处置能力。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2006年1月至2013年12月本院脑供血动脉血管内介入治疗的脑供血动脉病变患者224例，其中男153例，女71例；年龄35～84岁，平均年龄（60.7±8.9）岁。既往史高血压病138例、糖尿病129例、吸烟106例、高血脂95例。病因中颈动脉系统夹层3例、椎动脉V4夹层1例，其余220例均为动脉粥样硬化所致。纳入标准：（1）年龄35～ 84岁。（2）动脉狭窄程度：颅外动脉血管造影（DSA）检查症状性动脉狭窄≥50%或无症状性狭窄≥70%，狭窄动脉是责任动脉。（3）获得患者及家属的知情同意并签字确认。排除标准：（1）严重心肝肾功异常者。（2）凝血功能及血小板异常者。（3）对碘或阿司匹林或氯吡格雷过敏者。脑梗死＜2周。（4）近＜4周有脑或其他部位出血或手术者。（5）风湿类疾病所致的血管炎。（6）烟雾病。（7）血管严重迂曲支架难以到位者。

1.2术前准备 入院后详细病史采集、神经系统体检和相关量表测评（包括NIHSS评分和BI评分）。术前常规的检查包括TCD或颈部血管彩超、头部CT或MRI、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、X线胸片和心电图等检查。术前严格监测血压和血糖。98例择期手术者在手术前3～5d开始口服阿司匹林300mg/d及氯吡格雷75mg/d，126例即时手术者在支架置入术前30min给予口服氯吡格雷300mg和拜阿司匹林300mg 。颅外支架在局部麻醉下完成，颅内支架在全麻下完成。由经验丰富的医师完成手术。

1.3术后处理 术后常规多功能监测48～72h，并将血压调控在收缩压120～130mmHg，观察神经系统的症状和体征及周围动脉搏动情况。术后低分子肝素钙抗凝3d。氯吡格雷口服75mg/d，连用6周。拜阿司匹林肠溶片300mg/d，连用6个月，6个月后改为0.1g /d。联合他汀类调脂药等。观察手术期及术后1个月内并发症、不良事件情况。

1.4支架置入情况 根据狭窄部位和程度选择合适支架，对于颈内动脉起始部狭窄≥70%支架治疗的患者均采用保护伞装置。224例患者共植入248枚支架，其中19例患者置入2枚，3枚和4枚各1例。支架部位：（1）颈内动脉系统：颈内动脉起始部67枚、颈内动脉颅内段24枚、大脑中动脉M1段11枚、颈总动脉7例。（2）椎基底动脉系统：椎动脉起始部66枚、锁骨下动脉起始部44枚、椎动脉V4段17枚、V2段和基底动脉各5例、大脑后动脉2例。

1.5统计学分析 采用SPSS17.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后并发症 224例脑供血动脉支架术中、术后出现并发症19例（21支架），其中心脏迷走反射症6例、脑梗死4例、蛛网膜下腔出血2例、脑出血2例、造影剂脑病2例、假性动脉瘤1例、肾血肿1例、上消化道大出血1例。颈内动脉系统11例、椎基底动脉系统8例，两者差异无统计学意义。

2.219例并发症患者预后 死亡4例、轻度残疾2例、无后遗症13例。死亡患者中，基底动脉起始部支架2例、基底动脉支架1例、锁骨下动脉支架1例。椎动脉颅内段支架6枚，颈总动脉支架1枚，颈内动脉起始部支架9枚，锁骨下动脉支架2枚，椎动脉起始支架2枚，颈内动脉颅内段支架1枚。颅外动脉支架14枚，颅内动脉支架7枚。颅外支架并发症远高于颅内支架，差异有统计学意义（P＜0.05）。但颅内支架（3/7）严重并发症高于颅外支架（1/14），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3不同手术时间脑血管内支架手术的并发症：按手术时间段计算术后并发症发生率：第1年0%、第2年20%、第3年17.9%、第4年5.8%、第5年0%、第6年10.7%、第7年3.1%、第8年6.9%。合并统计前4年和后4年的手术并发症发生率分别为11.7%和5.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

3.1心脏迷走反射症状及对策 颈内动脉起始部支架植入过程中，颈动脉窦反应为术中及术后最常见的并发症，临床表现为心动过缓、血压下降、意识丧失三种类型。本资料中心脏迷走反射症状6例，均为颈内动脉起始部支架患者，均在球囊扩张或支架释放时发生，其中1例出现心跳骤停；1例出现意识障碍，全身抽搐；4例出现心率减慢，血压下降。其可能为球囊扩张或支架植入后对颈内动脉分叉部压力感受器的刺激引起迷走神经冲动传入增强所致［1］。上述症状出现后立即给予阿托品1mg静脉推注，胸外心脏按压，大部分患者均能恢复正常心率和血压，如仍不能恢复正常，可继续给予阿托品静脉注射，必要时阿托品静脉微泵维持。本资料中颈内动脉起始部支架植入时，在球囊扩张前或支架释放前1min给予阿托品1mg静脉注射，均未出现颈动脉窦反应。

3.2梗塞相关并发症及对策 脑动脉支架术后出现脑梗塞，主要包括支架内急性血栓形成 、穿支动脉闭塞及远端动脉闭塞等。穿支动脉闭塞目前认为主要原因有穿支动脉痉挛及血流动力学紊乱、动脉夹层、“雪梨”效应等。在本资料脑梗塞4例中，1例为2007年行基底动脉起始部支架，术后第2天患者出现昏迷，四肢抽搐，头颅MRI检查提示脑干梗塞，术后第4天死亡。有研究表明，急性和亚急性支架血栓形成常被认为与操作因素相关［2］。此患者考虑可能与支架内急性血栓形成，有待进一步研究。1例右侧颈内动脉起始部支架患者术后第3天言语不清，右侧肢体瘫痪，头颅MRI检查示左侧额叶深部腔梗。考虑与术后患者血压偏低有关，因左侧颈内动脉闭塞，左侧压力感受器缺如，右侧颈内动脉起始部支架导致颈动脉窦反应增强，给予多巴胺等提升血压，患者症状得到控制。另外2例脑梗塞主要考虑颅内动脉支架植入后引起深穿支动脉痉挛或闭塞有关（见图1）。

图1　左侧大脑中动脉支架植入术

3.3出血相关并发症及对策 脑动脉支架植入过程中给予抗血小板聚集、抗凝等治疗，易发生出血事件，一般并发症较为严重，甚至直接导致患者死亡。在资料7例患者中，除假性动脉瘤1例给予局部加压后恢复正常外，出现严重并发症3例、死亡3例。其中蛛网膜下腔出血2例，均为颅内动脉支架，考虑支架或球囊直径略大有关，直接造成颅内动脉破裂导致蛛网膜下腔出血。颅内动脉支架成形术所致的脑出血和蛛网膜下腔出血，多为手术所致的血管损伤，与植入的支架直径、球囊扩张释放的压力、微导丝刺破动脉及术后过度灌注有关［3］。脑出血2例，1例基底动脉起始部支架患者球囊扩张后导致血管破裂出血，而致死亡，考虑与球囊扩张的释放压力过大有关。1例锁骨下动脉起始部支架术后5h出现头痛，复查头颅CT提示出血，后逐渐出现意识障碍，转外科行手术治疗，后因脑疝死亡，考虑可能与术后过度灌注有关。脑缺血过度灌注损伤：指遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流（再灌注）后，组织损伤程度迅速增剧的情况［4］。

颈动脉介入治疗后发生高灌注综合征和颅内出血的发生率高于颈动脉内膜切除术。如血压急剧升高，需要积极干预。应将收缩压控制在＜150mmHg［5］。针对重度狭窄病变、侧支循环不良患者，作者根据临床经验认为术中、术后应严格控制收缩压在120mmHg左右。此外除了积极控制血压外，对于严重狭窄的血管，支架植入后，血管狭窄解除＞50%即可。因自膨式支架逐步开通残余狭窄的血管可能更好地预防支架术后的过度灌注，有待于进一步研究。

1例46岁女性肾包膜血肿患者行颈内动脉起始部支架后第2天出现血尿，行彩超可见结石，未见大量出血。第五天患者出现剧烈腰痛，彩超提示肾包膜血肿，考虑可能与结石损伤肾盂管壁导致肾包膜血肿。1例75岁男性患者行椎动脉起始部支架术后4h出现上消化道大出血。上述两例患者立即停用抗血小板聚集药物及抗凝治疗，同时对症处理，出血完全控制1周后再给予抗血小板聚集治疗。1个月后2例患者复查颈动脉彩超提示支架内血流通畅，未见明显狭窄。针对上述脑动脉支架术后出血患者，应立即停用抗血小板聚集治疗和抗凝治疗，同时采取相应措施控制出血，挽救生命为主。待出血控制后再行抗血小板聚集治疗。

3.4造影剂脑病 本资料中造影剂均用碘海醇，造影剂脑病是血管内使用造影剂后出现，多为短暂、可逆性，部分患者症状较重，甚至死亡，神经系统检查或头颅CT 扫描可发现异常［6］。造影剂脑病在脑血管造影和冠脉造影和支架植入手术中有报道。在本资料中出现2例造影剂脑病，且2例均有糖尿病。1例椎动脉起始部支架术后皮质盲，1例颈内动脉起始部支架出现肢体偏瘫、四肢抽搐，头颅CT检查见手术侧脑组织肿胀明显（见图2）。可能原因是造影剂对神经的细胞毒性作用［7］，导致短暂性脑细胞水肿，从而引发皮质盲和肢体瘫痪、抽搐等［8］。给予激素、减轻脑水肿、营养神经、对症处理后，未遗留后遗症。

3.5如何降低手术并发症 已有多项研究表明颅内支架并发症明显高于颅外支架，与其必须通过明显迂曲的颈动脉和颅内动脉血管壁较薄有关。但本资料中颅外动脉支架14例、颅内动脉支架7例，颅外支架并发症远高于颅内支架，但颅内支架严重并发症高于颅外支架。可能因2010年后放弃颅内支架，颅内动脉狭窄均改用药物治疗有关。因＜3年颅内支架引起的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死患者达5例，且死亡3例，作者认为颅内支架风险过高。本资料显示椎动脉起始部和锁骨下动脉支架相对比较安全，而颈内动脉起始部支架、颅内动脉支架相对风险较高。在糖尿病和高血压患者中，脑供血动脉支架的并发症发生率相对较高。颈内动脉剥脱术的高危因素包括［9］：长期高血压、糖尿病；术中远端颈动脉压增加＞40mmHg及术后的高血压等。因此，术前、术中和术后监测血压和血糖，早期识别高危患者，尽量减少并发症。

图2　支架植入前后头颅CT

1 Leisch F， Kersh ner K， Hofmann R， et al . Carotid sinus reactions during carotid artery stenting： predictors， incidence， and influence on clinical out-come.Catheter Cardiovasc Interv， 2003，58（3） ： 516～523.

2 Windecker S，Meier B.Late coronary stent thrombosis.Circulation，2007，116（17） ： 1952～1965.

3 刘玲，杨欢，李双成，等.支架置入术在高危颅内外动脉狭窄患者中的临床应用.临床荟萃，2013，28（4）：428～429.

4 lieb M，shah U，Hines GL.Cerebra hyperperfusion syndrome after carotid intervention：a rexiew .Cardiol Rev，2012，20（2）：84～89.

5 刘新峰，主编.脑血管病介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2006，325～343.

6 Yu J， Dangas G. Commentry： New insights into the risk factors of contrast-induced encephalpathy . J Endovasc Ther，2011，18（4）：545～546.

7 Mentzel H J， Blume J， Malich A， et al. Cortical blindness after contrastenhanced CT： complication in a patient with diabetes insipidus. Am J Ne uroradiol，2003，24（6）：1114～1116.

8 Akhtar N， Khatri I A， Naseer A， et al. Transient cortical blindness after coronary angiography： a case report and literature review. J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295～297.

9 陈宇，吴巍巍，刘暴，等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征.中国卒中杂志，2010，5（4） ： 348～342.

Objective To analyze the causes of cerebral vascular stent surgery-related complications，fi nd countermeasures，as far as possible to avoid it in the future stand postoperative recurrence. Methods 224 patients underwent 248 cerebral artery stenting. Analysis of the incidence of perioperative surgery-related complications. Results 224 patients with cerebral vascular stent complications 19 cases （8.2%）.19 cases of patients with complications prognosis: died 4 cases （1.8%），mild disability 2 cases （0.8%），without sequelae 13 cases （5.8%）.Extracranial artery stent 14 cases，seven cases of intracranial stents. Intracranial complications of stent were much higher than extracranial stent； intracranial stents（42.8%，3/7） were higher than the extracranial stent serious complications （7.1%，1/14）. Diabetes and hypertension were both risk factors for stent complications. The fi rst four years and four years after the incidence of surgical complications was 11.7% （11/94） and 5.38% （7/130） were statistically signifi cant. Conclusions （1）The subclavian artery stents and the beginning part of the vertebral artery stent are relatively safe procedures；intracranial artery stenting and carotid artery bracket are of higher risk.（2）strict surgical indications and contraindications， surgeon's technique and experience are important risk factors for compliations .

Brain Arterial stenosis Stent placement Complications

湖北省十堰市科学技术研究与开发项目（ZD2012022 15Y33）

湖北医药学院附属十堰市人民医院神经内科