高容量血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的临床分析

赵 黎 陈华茜 刘巍 张 任 阮华玲★

高容量血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的临床分析

赵 黎 陈华茜 刘巍 张 任 阮华玲★

目的 探讨高容量血液滤过（HVHF）治疗多器官功能障碍综合征（MODS）的疗效。方法 选择MODS患者83例，随机分为HVHF组（42例）和（连续性静脉血液滤过）CVVH组（41例）。比较两组治疗24h、48h、72h后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、pH值、氧合指数（PaO2/FiO2）、多巴胺剂量、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ评分、SOFA评分；并比较两组治疗72h后的存活率。结果 HVHF组存活率76.19%，CVVH组53.66%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗24h后肾功能、电解质、酸碱失衡均得到纠正，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；HVHF组治疗24～48h后PaO2/FiO2、MAP升高，HR、CVP、多巴胺剂量、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ评分、SOFA评分下降（P＜0.05），而CVVH组出现相应变化较HVHF组晚（P＜0.05）。结论 HVHF和CVVH均能纠正MODS患者的内环境，但HVHF较CVVH能更早地改善MODS患者的血流动力学、组织缺氧、APACHEⅡ评分和SOFA评分，更有效的清除炎症因子，提高MODS患者的存活率。

高容量血液滤过 多器官功能障碍综合征 炎症因子

多器官功能障碍综合征（MODS）是危重症患者的主要死因之一。尽管给予早期积极手术、抗感染、液体复苏及相关脏器的功能支持治疗，但其病死率仍较高［1］。高容量血液滤过（HVHF）和连续性静脉血液滤过（CVVH）是临床常用的血液净化治疗（CBP）方法。由于HVHF可以更高效地、非选择性地清除促炎因子和抗炎因子，调节失衡的炎症反应，因此越来越受到重视［2～4］。作者在常规治疗的基础上，分别应用HVHF与CVVH治疗MODS患者，比较两者疗效。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年5月至2014年2月本院MODS［5］合并急性肾损伤（AKI）患者83例，依据治疗方法分为CVVH组和HVHF组。CVVH组41例，原发病为重症肺炎12例、重症胰腺炎11例、全身复合外伤8例、急性化脓性胆管炎7例、肝癌术后3例。HVHF组42例，原发病为重症肺炎13例、重症胰腺炎12例、全身复合外伤8例、急性化脓性胆管炎6例、肝癌术后3例。所有患者委托人均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗前一般临床资料比较（x±s）

1.2CBP方法 使用美国百特公司生产的Aquarius多功能血液净化机，M100滤器（AN69膜，面积1.0m2）。Seldinger法穿刺右颈内静脉或股静脉留置双腔导管作为血管通路。置换液采用南京军区总医院配方配制，并根据病情加以调整，以前稀释方式输入。两组血流速度均为250～300ml/min，CVVH组超滤率20～35ml/（kg·h），HVHF组超滤率50～60ml/（kg·h），24h持续治疗。两组均采用低分子肝素抗凝，有出血倾向或活动出血者行无肝素治疗。根据患者容量负荷情况调整净超滤量。治疗过程中除滤器管路凝血外每12h更换滤器管路一套。所有患者入院后根据病情接受必要的手术治疗、抗感染、器官功能支持及营养支持等常规治疗，其中依据患者血压动态调整多巴胺剂量，以最小剂量维持患者平均动脉压（MAP）≥70mmHg。

1.3观察指标 分别记录两组患者治疗24h、48h、72h各时间点BP、HR、CVP、MAP、多巴胺剂量，并在各时间点从动脉端取血送检，观察pH、PaO2/FiO2、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ评分、SOFA评分变化。比较两组治疗72h后的存活率。其中TNF-α、IL-10用ELISA法测定（试剂盒为北京北方生物技术研究所提供）。

2　结果

2.1治疗72h后，HVHF组存活率76.19%，CVVH组53.66%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组患者治疗前和治疗24h、48h、72h后各相关指标的比较 见表2。

表2　两组患者治疗前和治疗24h、48h、72h后各相关指标的比较（x±s）

3　讨论

近年来研究证明，MODS的发病机制主要是由于机体在炎症、内毒素、缺血/再灌注损伤等刺激下出现的全身炎症反应综合征（SIRS）/代偿性抗炎症反应综合征（CARS）失衡所致［8］。炎症因子的大量产生是导致SIRS和MODS发生发展的重要危险因素。早期治疗MODS的关键在于清除炎症因子。炎症因子多属中分子肽类，分子量5～30KD，普通透析器很难清除，CVVH与HVHF均使用高通量血液透析器，区别在于HVHF比CVVH增加了超滤率和置换量，较高的超滤率和置换量可以使透析膜孔径增大，对流清除作用加强，且较高的跨膜压可将炎症因子推入膜的深层，增加了透析膜的吸附面积，从而增强其吸附清除能力［9］。

Ronco C等［10］提出CBP剂量可分为“肾脏替代治疗剂量” 和“脓毒症治疗剂量”。“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”则需清除在脓毒症和MODS中起重要致病作用的炎症因子，“肾脏替代治疗剂量”指超滤率在20～35ml/（kg·h），而“脓毒症治疗剂量”指超滤率在50～60ml/（kg·h）。作者采用的CVVH即为“肾脏替代治疗剂量”，而HVHF即为“脓毒症治疗剂量”。本资料结果表明：CVVH与HVHF都可以有效地清除肌酐、尿素等小分子毒素，调节水电解质和酸碱平衡，两者疗效相当，但在清除中大分子炎症因子方面，HVHF比CVVH更具优势：HVHF组炎症因子水平（如促炎因子TNF-α，CRP；抗炎因子IL-10）下降更早、更明显。由于机体产生过量的炎症因子被及时有效地清除，阻断了炎症级联反应的“瀑布效应”［11］，遏制SIRS、MODS的进展，同时HVHF对炎症因子的清除，也可以改善MODS患者单核细胞及内皮细胞功能［12］，缓解体内免疫抑制状态，重建机体免疫系统内稳态［13］，使患者生命体征的重要监测指标更早地好转，为成功救治创造条件。两组患者的共同点均以SIRS为主要诱因的MODS，且合并AKI，对于该类患者尽早采用CBP治疗常能带来明显的临床疗效。

急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分系统是目前公认的评估疾病严重程度的指标。SOFA评分系统可序贯性评价机体脏器功能障碍，并对危重患者的病情及预后有良好的评估能力。本资料结果表明，HVHF组治疗后APACHEⅡ评分和SOFA评分下降较CVVH组早，这与HVHF组患者存活率较CVVH组高相对应，提示HVHF较CVVH更能有效改善MODS患者的预后。Chu LP等［14］报道，15例HVHF治疗组患者病死率20%，显著低于15例常规CVVH治疗组33.3%，这与本资料结果一致。

综上所述，HVHF和CVVH均能纠正MODS患者的内环境，但HVHF较CVVH能更有效的清除炎症因子，更早地改善MODS患者的血流动力学、氧代谢、APACHEⅡ评分及SOFA评分，提高MODS患者的存活率。

1 王联群，陶春江，万仁华，等.高容量血液滤过在严重脓毒症中的应用研究.中国综合临床，2009，25（1）：18～20.

2 薛露，郑瑞强.高容量血液滤过的研究进展.医学综述，2013，19（17）：3149～3152.

3 张宁，邱泽亮，江佩蓉.间歇性高容量血液滤过对严重脓毒症患者Toll样受体2表达及预后的影响.中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（1）：18～24.

4 赵黎，张任，曾艳，等.高容量血液滤过对老年脓毒症血流动力学和氧代谢的影响.中华全科医学，2013，11（2）：200～201.

5 张淑文，王超，阴贞宏，等.多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究.中国危重病急救医学，2004，16（6）：328～332.

6 Mehta R L，Kellum J A，Shah S V，et al.Acute kidney injury network：report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care，2007，11（2）：R31.

7 Ho KM.Combining sequential organ failure assessment（SOFA）score with acute physiology and chronic health evaluation（APACHE）Ⅱscore to predict hospital mortality of critically ill patients.Anaesth Intensive Care，2007，35（4）：515～521.

8 Dimopoulou I，Orfanos S，Kotanidou A，et al.Plasma pro-and antiinflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients.Cytokine，2008，41（3）：263～267.

9 张安兵，江红.炎性介质在高容量血液滤过治疗脓毒症并急性呼吸窘迫综合征中的变化及意义.湖北医药学院学报，2011，30（4）：384～387.

10 Ronco C，Kellum JA，Bellomo R，et al.Potential interventions in sepsisrelated acute kidney injury.Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（2）：531～544.

11 陈勉.高容量血液滤过对严重脓毒症炎症因子及血流动力学的影响.中华全科医学，2014，12（2）：318～319.

12 李修奎，尹忠诚.连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床研究.济宁医学院学报，2011，34（6）：403～418.

13 龚德华，季大玺.高容量血液滤过的临床应用与新理论.中国血液净化，2011，10（4）：175～177.

14 Chu LP，Zhou JJ，Yu YF，et al.Clinical effects of pulse high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome.Ther Apher Dial，2013，17（1）：78～83.

Objective To investigate the efficacy of high volume hemofiltration（HVHF）in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.Methods 83 patients with MODS were randomly divided into 2 groups：the HVHF group（n=42）and the CVVH group（n=41）.Compared the changes of HR，MAP，CVP，PH，PaO2/FiO2，the dose of Dopamine，SCr，BUN，K+，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores between the 2 groups before and after the treatment at 24、48、72 hours.The survival rate was compared at 72h. Results The survival rate was 76.19% in HVHF group and it was 53.66% in CVVH group，there were differences between the 2 groups（P＜0.05）. After treatment for 24 hours，the electrolytes turbulence and acid-base balance were corrected，the levels of SCr and BUN were significantly decreased in both groups and without statistical differences between the 2 groups（P＞0.05）.After treatment for 24 to 48 hours，PaO2/FiO2and MAP were signifi cantly increased，HR，CVP，dose of Dopamine，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores were signifi cantly decreased in HVHF group（P＜0.05），but these happened later in CVVH group（P＜0.05）.Conclusion Although both HVHF and CVVH can maintain internal environment stable，HVHF can ameliorate blood fl ow dynamics，improve the tissue hypoxia，decrease APACHEⅡand SOFA scores much earlier than CVVH.HVHF has better abilities in removing infl ammatory factors and improving survival rate in MODS patients.

High volume hemofi ltration Multiple organ dysfunction syndrome Infl ammatory factors

442008 湖北医药学院附属东风医院