574起护理不良事件原因分析及改进

项昌富

（台州学院 医学院，浙江 台州 318000）

不良事件定义为:医疗管理不当而不是由病人潜在的疾病或健康状况引起的伤害。国家卫计委于2011年1月印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》旨在通过建立医疗质量安全事件报告和预警制度，指导医疗机构妥善处理医疗质量安全事件，促进医疗质量持续改进。笔者回顾了某三级医院2005-2012年护理不良事件上报情况，期间共上报不良事件574起。护理不良事件主要是患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、皮肤损害等与患者安全相关的非正常护理意外事件［1-2］。笔者对574起护理不良事件进行原因分析，提出防范措施，保障患者安全。具体报告如下:

1 临床资料

某三级医院2005-2012年自愿报告的574起护理不良事件中，根据国家卫计委医疗质量监测患者安全系统，按事件发生的类别进行分类，具体见表1。

表1 574起不良事件分类

从表1可以得出，护理不良事件发生主要类别为用药事件、跌倒事件，分别占39.6%、37.5%。

2 原因分析

运用个案追踪方法对事件发生经过、制度执行、治疗等环节进行评估，以评价各流程间的关系，以及整个医院护理质量管理关键点及有效性。同时运用群策群力、鱼骨图分析，围绕人、机器、方法、材料、环境、测量六个方面去探寻发生不良事件人和系统的可能原因，并运用帕累托法确定发生护理不良事件的主要原因。分析结果见图1。

图1 护理不良事件原因分析

图1表明，导致护理不良事件主要原因为制度执行不力为26.8%，护理人员专业知识缺乏为22.1%，医护沟通问题为14.3%，作业流程不良为13.8%，上述四项原因累积比例达77.1%。根据帕累托法80/20效率法则，即制度执行不力，护理人员知识缺乏，医护沟通问题，作业流程不良等需要加以重点改进。

3 对策

3.1 建立AERS系统，鼓励护理不良事件报告，营造无惩罚护理安全文化

该院于2005年开始在全院范围内实施警讯事件报告制度，于2009年9月根据国家卫计委“医疗安全（不良）事件报告系统（Adverse Events Reporting System简称AERS）”，在原有警讯事件报告的基础上，进行系统性完善，建立该院医疗安全（不良）事件报告系统。旨在最大程度地收集与患者安全有关的医疗安全信息，通过前瞻性分析，及时发现医疗运行中的安全隐患和薄弱环节，着眼于系统性改善，从而构建更加安全医疗体系，实现患者安全。系统将事件分为强制报告、自愿报告、免责报告三种类型。遵循自愿性、保密性、非处罚性、公开性、响应及时性、分享性原则，得让系统正常运行。同时该院成立了医疗不良事件管理专项工作小组，指导和监控AERS功能运转情况，定期对发生护理不良事件进行分析，运用失效模式和故障分析开展医疗护理服务系统改进。

该院制定《不良事件自愿报告者给予奖励合理化建议积分的管理办法（试行）》，对每一报告事件给予0.5-1分合理化建议积分奖励，主要是奖励给自愿报告的事件，鼓励人人参与不良事件管理。并制定《强制报告不良事件漏报通报制度》，将跌倒、给药错误、计划外拔管、压疮等纳入强制报告不良事件漏报通报范围，并根据医院《安全医疗积分管理办法》相关条款规定，给予处罚。处罚结果与当事人、当事科室考核评优挂钩。目的是鼓励不良事件报告，营造患者安全质量文化。

3.1.3 该院于每年9月开展质量月主题活动，通过质量意识培训教育，提高医护人员质量意识和问题意识；通过护理隐患搜索等活动，发现作业流程中的不安全因素，进行整改，做到防患于未然。

3.2 护理流程再设计，从系统上进行防呆

从护理发生不良事件分析中得出，作业流程不良导致护理不良事件发生占13.8%。因此需要对护理流程进行再设计，进行系统改善。从精益管理的角度出发，删除不必要的环节。基于上述考虑，该院在改善护理质量过程中引入故障模式和失效分析（FMEA）管理，进行过程失效分析，找出失效主要环节，再对主要环节可能发生的失效模式，失效原因，提出防范措施。这样从系统上寻找隐患和漏洞，从而进行系统改进，提高系统流程输出能力。该院每年会对过去一年发生的护理不良事件进行分析，对重点事件、频发事件开展FMEA研究改进。如将FMEA用于改善用药安全性研究，得出可能发生失效的流程:医嘱缺陷、身份识别错误、用药过程错误，针对上述失效环节，提出改善措施。采用PDA（Personal Digital Assistant）系统，杜绝身份识别错误发生，保障用药对象准确性；同时对流程进行“瘦身”，引入口服药单包装机，进行所有口服药单独包装，删除了以往药师、护士反复审核的环节，既提高了工作效率，又保障了用药安全性。

3.3 引入“安灯”系统，倡导人人参与质量管理

“安灯拉绳”（an-don cord），即组装线上垂有一根根细细的灯绳，任何工作发现问题，都可以拉绳，借此暂停生产，这就是丰田著名的“安灯”装置［3］。在医院建立“安灯”系统，这是最直接的沟通手段，沟通方式有口头、电话等，作为护理管理部门，有责任构建这种文化氛围，让一线护士畅所欲言，打破医院内医护等级的划分。如术前病人交接时，若手术室护士发现手术部位未标识者，有权提出中止交接，将病人退回病区，须由主刀医师实行手术部位标识后方能将病人送入手术室，由于手术病人交接引入“安灯”系统这一举措，使该院的手术部位标识率达100%，从而保障了在正确的部位实施正确的手术，提高了手术安全性。

3.4 推行“SBAR”沟通模式，畅通医护间信息交流

从原因分析中得出，医护沟通不良是导致不良事件主要原因，如何畅通医护沟通，该院推行“SBAR”，即 Situation（状况）；Back-ground（背景）；Assessment（评价）；Recommendation（建议）沟通模式。要求护士向医生汇报患者病情时，首先:描述患者病情状况，主要是患者当前主诉和伴随症状；其次:与主诉和症状相关的病史资料；再次:通过护理评估，提出可能发生的病情变化；最后:护士提出处理措施和建议。这一沟通模式的应用，改变了以往护士在医生心目中“传话筒”角色，促使护士在向医生汇报病史前需对患者病情进行综合全面评估，结合专业能力，提出自己的想法和建议，让医生能够在最短时间内获取更有效的医疗信息，同时能让护士真正参与医疗活动中，体现协同医疗，保障医疗信息的连续性和连贯性。

3.5 加强护士规范化培训，提高护理专业技能

从原因分析中得出，专业知识缺乏发生占22.1%，位居第二。护士的培训是医院一种智力投资，从全面质量管理的角度出发，实施全员培训。该院护理部根据护理人员学习特点，进行了培训需求调研，确定培训目标，制订了分层次培训计划，根据不同级别护士岗位说明书要求，制定不同培训内容和具体要求。如1-3年内开展年青护士规范化培训；三年以上护士采用讲座、讨论等OJT（On the Job Training）方式进行培训，如晋升护师前必须到重症监护病房（ICU）进行为期三个月重症护理能力培训等。在实行护士分级专科培训的同时，该院将早期预警评分（Early Warning Scoring，EWS）系统引入到护理工作中，通过对患者心率、呼吸、体温、血压、尿量、意识进行评估，每项指标分别赋值为0-3分，累计分值越高，提示病情越危重。护士将监测到的生命体征，计算患者当前EWS总分值，然后根据制定《EWS汇报处理流程》，运用“SBAR”沟通模式向医生汇报病情，采取干预措施，为诊治赢得时机。

4 结束语

通过对护理中发生不良事件的回顾性分析，从患者价值流图出发，围绕患者需求，进行护理流程优化，引入“安灯”系统和“SBAR”沟通模式，建立ARES系统，鼓励护理不良事件报告等，努力营造患者安全文化，有效降低非正常护理意外事件，保障患者安全，从而全面提高护理质量。

［1］李漓,刘雪琴. 我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理，2007，7（11）:54-55.

［2］杨莘,王祥,邵文利,等.335 起护理不良事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）:130-132.

［3］（美）马克.格雷班（Mark Graban）.精益医院:世界最佳医院管理实践［M］.张国萍，等译.北京:机械工业出版社，2011:153-156.