肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤在MSCT腹部常规双期增强扫描中的强化特征分析

沈江潮，杨建峰

（1.绍兴市中心医院，浙江 绍兴　312030；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴　312000）

肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤在MSCT腹部常规双期增强扫描中的强化特征分析

沈江潮1，杨建峰2

（1.绍兴市中心医院，浙江 绍兴312030；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴312000）

目的：研究肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）在MSCT腹部常规双期增强扫描中的强化特征。材料和方法：回顾性分析2007年2月—2013年4月经手术病理证实的15例肾AMLmf在腹部常规双期增强扫描中的CT表现，计算并比较AMLmf病灶实质和正常肾皮质在平扫、动脉期、静脉期的CT值，病灶在动静脉期的强化程度以及病灶实质与肾皮质的强化比值。结果：肾AMLmf肿块在平扫时密度高于正常肾实质，但两者差异无统计学意义（P=0.068）；动脉期和静脉期，肿块较明显强化，但增强后的CT值显著低于正常肾皮质（P=0.014，0.001）；肿块在动静脉期与平扫比较后的强化值，以及与正常肾皮质的强化比值未见显著差异（P＞0.05）；AMLmf在动静脉期的强化模式呈“平台型”，而肾实质呈“渐升型”。结论：肾AMLmf在腹部常规双期增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度与动脉期相似，动静脉期强化值均显著低于肾皮质，呈“平台型”强化模式。

脂肪瘤；血管肌瘤；肾肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

通常，肾脏三期增强扫描（皮质期，实质期，排泄期）是观察和研究肾肿瘤的主要检查方法。随着MSCT的普及，在临床实践中，越来越多的无症状的较小的肾脏肿块在腹部常规双期增强扫描时被意外发现。基于减少患者的经济负担和辐射损伤的考虑，一般不再建议行肾脏三期增强扫描，因此，分析和研究肾脏肿块在腹部常规双期增强扫描的CT表现和其强化特征有一定必要性。

肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）约占肾血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML）的4%～5%［1］，因不含肉眼可见的脂肪密度，对其诊断以及与其他肾脏良恶性肿瘤的鉴别较为困难，有学者研究和探讨了该肿瘤在CT肾脏三期增强扫描和MRI的表现［2-8］，Kim等［9］和Zhao等［10］分别报道AMLmf在皮髓质期和排泄早期的强化表现，然而对该肿瘤在腹部常规双期增强扫描中的强化特征尚未见详细报道。笔者根据临床实践的需要，分析和探讨肾AMLmf在腹部常规双期增强扫描中的强化特征，以期为AMLmf在常规双期增强扫描中的诊断和鉴别诊断提供有价值的信息。

1　材料和方法

1.1一般资料

2007年2月—2013年4月2家医院共有21例经手术病理证实的肾AMLmf，其中6例患者因未行完整的双期增强扫描而被排除，剩余病例中有1例同侧肾脏相邻含2个病灶，但其中1个病灶直径＜3 mm，CT测量受周围组织干扰大，故该病灶被排除，最终15例患者，15个AMLmf肿块纳入研究（男女比例为1.256∶1，年龄22～65岁，平均（50.55± 12.72）岁；11例在体检行肝脏增强扫描时发现，4例患者在住院因其他病变检查行上腹部增强扫描时意外发现。9例患者行一侧根治性肾切除术，6例行肾部分切除术。本研究通过医院道德伦理委员会批准。

1.2CT检查

CT检查使用GE和Philips多排CT机（Bright Speed 16，GE Healthcare，Milwaukee，美国；Philips Brilliance16，PhilipsMedicalSystems，Cleveland，OH，美国）。扫描范围从膈顶至耻骨联合或髂极。扫描参数：Bright Speed 16为 120 kV，180 mA，Brilliance 16为125 kV，190 mA；螺距1.75；层厚5 mm；矩阵512×512；扫描视野32 cm×32 cm。使用屏气扫描，先行平扫，增强使用高压注射器，将1.8 mL/kg非离子型对比剂（碘普胺300 mg/mL），以2.5～3.0 mL/s的流率注入肘部静脉；注射后25 s，65 s分别行动脉期，静脉期扫描。扫描结束后，原始数据自动重建2.5 mm层厚并传输到PACS系统。

1.3CT图像分析

2位放射诊断医师在PACS系统上分析图像。在平扫图像上，分别测定病灶实质和邻近正常肾实质的CT值，在病灶内寻找最低密度＜-10 HU的成分。在增强图像上，观察肿块有无包膜及病灶形态，测量病灶大小；在动脉期和静脉期分别放置大小为0.5～1 cm的ROIs，分3次测量肿块实质和邻近正常肾皮质强化最明显部分的CT值，后计算平均CT值。为避免对比剂流速与心功能及肾动脉异常对肿瘤和肾实质强化的影响，在动静脉期计算肿块与肾皮质的强化比值。

1.4统计分析

使用SPSS 17.0软件分别计算比较15例肾AMLmf病灶实质和邻近正常肾皮质在平扫、动脉期、静脉期的CT值、病灶动静脉期与平扫比较后的强化值以及动脉期和静脉期的病灶实质与正常肾皮质强化比值。使用t检验比较各期，肿块实质部分和正常肾皮质的CT值。P值＜0.05被认为有统计学差异。

2　结果

15例AMLmf肿块在双侧肾脏均可发生，右肾8例，左肾6例，双肾1例。肿块最大径平均为（26.85± 0.32）mm，肿块以单发为主，单发14例，多发1例。位于轮廓外9例，轮廓内6例。包膜3例，未见明确钙化灶，有8例可见CT值＜-10 HU。平扫AMLmf肿块密度高于正常肾实质但两者未见显著统计学差异（P=0.068）（图1a）；动静脉期肿块较明显强化，CT值分别为 （120.37±26.19）HU、（125.67±29.36）HU，但均低正常肾皮质，两者病灶和正常肾皮质的CT值有显著差异 （P=0.014，0.001）（表1）（图1b，1c，图2）；肿块在动静脉期的强化值，以及与正常肾皮质的强化比值分别为（67.31±25.30）HU，（72.61±25.71）HU，0.77±0.13，0.74±0.13，均未见显著差异（表2）。AMLmf在动静脉期的强化模式呈“平台型”，而肾实质呈“渐升型”（图3）。

表1　15例AMLmf肿块与正常肾皮质各期CT值（±s）（HU）

表1　15例AMLmf肿块与正常肾皮质各期CT值（±s）（HU）

平扫　动脉期　静脉期肿块　53.06±9.91　120.37±26.19　125.67±29.36正常肾皮质　35.75±4.06　158.37±39.07　178.13±33.87 t值　5.361　2.68　3.881 P值　0.068　0.014　0.001

图1　右肾AMLmf平扫CT值及动静脉期强化值。AMLmf肿块在平扫，动脉期、门静脉期的CT值分别为48.9 HU，134.6 HU和135.6 HU，而肾皮质的CT值分别为38.9 HU，172.3 HU和203.0 HU。Figure 1.The CT values of AMLmf mass in pre-contrasted CT scan，arterial phase，and venous phase were 48.9HU，134.6 HU，and 135.6 HU respectively；those of nephric cortex were 38.9 HU，172.3 HU，and 203.0 HU respectively.

图2　15例AMLmf肿块与肾皮质在各期的CT值。AMLmf肿块和肾皮质的CT值在动脉期和静脉期有显著差异，肿块强化后的CT值显著低于肾皮质。Figure 2.　The CT values of AMLmf mass and nephrix cortex in different phases of 15 cases.There was significant difference between mass and nephric cortex in arterial phase and venous phase and the CT values of mass were lower than nephric cortex significantly.

图3　15例AMLmf肿块与肾皮质在各期的CT值曲线。AMLmf在双期MSCT的强化模式呈“平台型”而正常肾实质呈“渐升型”。Figure 3.　The CT value curves of AMLmf mass and nephrix cortex in 15 cases.The enhancement model of AMLmf on biphasic MSCT was plateau curve，however，that of nephric parenchyma was persistent enhancement type.

表2　15例AMLmf肿块动静脉期强化值及与正常肾皮质强化比值（±s）（HU）

表2　15例AMLmf肿块动静脉期强化值及与正常肾皮质强化比值（±s）（HU）

强化值　病灶与肾皮质强化比值动脉期　67.31±25.30　0.77±0.13静脉期　72.61±25.71　0.74±0.13 P值　＞0.05　＞0.05

3　讨论

肾AMLmf在病理学和临床实践中定义略有不同，组织学上每个高倍镜视野上脂肪成分＜25%认为是乏脂肪，而临床实践中，肉眼无法识别肿块内的脂肪成分即认为是AMLmf［11］，本研究中所有病例均按病理学定义入选。肾AMLmf属良性，一般可随访跟踪或行单纯肿块切除，而非肾根治性切除，故对AMLmf的准确诊断和鉴别诊断具有重要临床意义。有学者利用MSCT肾脏三期增强扫描和MRI化学位移成像分析AMLmf肿块，并提出，肿块平扫高密度、CT负值及T2、反相位低信号是AMLmf的特征［1-2，4-5］，肿块在皮髓质期明显均匀强化，在排泄期呈延迟强化［3，5，7］，然而一些学者提出，CT负值和反相位低信号并不具有特异性［8，12-13］。目前，在常规腹部双期扫描时意外发现肾脏肿块病例越来越多，其中包括肾AMLmf，然而对其在常规腹部双期扫描中的强化特征尚未见报道，如能在腹部常规双期增强扫描中，分析这些肿块的强化特征，进一步为诊断和鉴别诊断提供有价值的信息，将避免或减少患者的辐射损伤和经济负担。

本研究分析15例肾AMLmf发现，肿块绝大多数为单发，呈圆形，部分形态不规则，未见明显包膜及钙化灶，在8例AMLmf肿块测得CT负值。先前有研究认为，肿块内测得少量脂肪密度是诊断AMLmf的可靠征象，然而，随着研究的深入发现，无论是CT负值和MRI的反相位信号降低均未能可靠诊断AMLmf，部分肾透明细胞癌可发生脂肪变性，同样可见CT负值和反相位低信号［8，12-13］。

AMLmf组织学上由平滑肌，血管和少量脂肪成分组成，通常以平滑肌成分较多，因此，相对于水成分较多的肾实质而言，AMLmf在平扫时可呈高密度［3］。本研究同样显示平扫时，肿块CT值高于正常肾实质，虽两者统计学未见显著差异，但该指标对诊断AMLmf具有一定的提示作用，当然平扫时肿块高密度还可见于复杂囊肿、转移瘤，平滑肌瘤、透明细胞癌等［5］。

本研究显示，AMLmf肿块在动脉期呈较明显强化，强化值为（67.31±25.30）HU，这种强化特征与AMLmf的组织成分较为一致，除了较多的平滑肌成分外，AMLmf含不同数量的血管成分，如条状、放射状血管［7］，故动脉期呈较明显强化，但其强化程度低于正常的肾皮质且两者有显著差异，这是由于正常肾皮质含有更加丰富的正常的血管网，故强化比AMLmf更加明显；同样的病理组织学原因，AMLmf在静脉期未能进一步强化，而正常肾实质由于对比剂在毛细血管网的进一步充盈而进一步强化；而且根据Kim［9］的报道，AMLmf在排泄期呈延迟强化。由此可见，AMLmf的强化模式呈“平台型”与正常肾实质“渐升型”的强化模式明显不同。

综上所述，肾AMLmf在常规腹部双期扫描呈“平台型”强化模式，动脉期，肿块强化程度较高而静脉期与动脉期强化基本一致；在平扫CT上，肿块的密度值具有比正常肾实质密度高的倾向，肿块一般无钙化，较少见到包膜，部分肿块可见CT负值。目前，肾AMLmf在腹部双期扫描的强化表现和强化模式尚未在国内外文献报道。笔者认为，在临床实践中，AMLmf的这种强化模式对其诊断和鉴别诊断具有一定的实际应用价值。本研究存在一些缺陷，首先，由于肾AMLmf病例数相对较少，造成研究样本数相对较小，对研究的准确性存在潜在影响；其次，研究病例由2台不同CT机扫描，扫描条件略有差异对肿块的测量参数存在影响，但两者的重要的扫描参数基本一致，笔者认为肿块的CT值测量参数同样一致；再次，本研究未充分对比AMLmf与常见肾肿瘤，如肾透明细胞癌，乳头状癌及嫌色细胞癌在常规双期增强上的强化特征，因此在完成本研究后，笔者将继续收集肾AMLmf病例并开展与常见肾肿瘤在常规腹部双期扫描中的强化特征对比研究，以期为肾肿瘤的诊断和鉴别诊断提供更有价值的信息。

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Enhancement characteristics of renal angiomyolipoma with minimal fat on routine biphasic abdominal MSCT

SHEN Jiang-chao1，YANG Jian-feng2
（1.Shaoxing Central Hospital，Shaoxing Zhejiang 312030，China；2.Shaoxing People's Hospital，Shaoxing Zhejiang 312000，China）

Objective：To investigate enhancement characteristics of renal angiomyolipoma with minimal fat（AMLmf）on routine biphasic abdominal MSCT.Methods：Fifteen cases of AMLmf were reviewed retrospectively which confirmed by pathology from February 2007 to April 2013.The CT features of AMLmf were analyzed，and the CT value of lesions and normal nephric cortex in pre-contrasted CT scan，arterial phase，and venous phase were calculated and compared.Enhancement degree of lesions and enhancement ratio between lesions and nephric cortex in arterial phase，venous phase were calculated and compared in our study.Results：The attenuation of the mass was higher than normal nephric parenchymal in plain scan，however，there was no significant difference between them（P=0.068）.In arterial phase and venous phase，the enhancement of lesion was avid，but the CT values of mass were lower than nephric cortex significantly（P value was 0.014，0.001）.There were no significant difference in enhancement degree of lesion and enhancement ratio between lesion and nephric cortex in both arterial phase and venous phase（P＞0.05）.The enhancement model of AMLmf at biphasic MSCT was plateau curve，and the nephric parenchymal was persistent enhancement type.Conclusions：The enhancement of AMLmf on biphasic abdominal MSCT was avid and the enhancement degree of lesion was similar in both arterial and venous phase，the enhancement of lesion was significant lower than nephric cortex.The enhancement model of AMLmf on biphasic abdominal MSCT was plateau curve.

Lipoma；Angiomyoma；Kidney neoplasms；Tomography，spiral computed

R737.11；R730.262；R814.42

A

1008-1062（2015）07-0491-04

2014-11-28；

2015-01-08

沈江潮（1977-），男，浙江绍兴人，主治医师。

杨建峰，绍兴市人民医院，312000。