Lung RADS 3-4级肺结节的CT诊断

郑九林，王孝武，郑伏虎

（浙江省乐清市第三人民医院放射科，浙江 乐清　325604）

Lung RADS 3-4级肺结节的CT诊断

郑九林，王孝武，郑伏虎

（浙江省乐清市第三人民医院放射科，浙江 乐清325604）

目的：探讨Lung RADS分级在肺癌筛查的价值及恶性结节的特征变化，提高诊断准确率。方法：回顾性分析2 580例肺癌高危人群基线筛查资料，重新按Lung RADS分级标准，实性及部分实性结节≥6 mm、磨玻璃密度结节≥20 mm为筛查阳性界值，观察Lung RADS分级3-4级肺结节的肺癌阳性预测率；并分析随访中结节的细部特征变化。结果：与国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）筛查阳性结果比较，基线筛查总体阳性率从22.9%（591/2 580）降至13.8%（357/2 580），肺癌阳性预测率由6.9%（41/591）上升到11.5%（41/357）。其中3级（246例）手术病理确诊为肺癌8例，4A+4B级（共111例）手术病理确诊为肺癌33例，3+4级（357例）共确诊为肺癌的41例，与I-ELCAP分类统计确诊肺癌数量相同。结论：Lung RADS分级更合理地分类肺癌筛查结果，减少了低风险患者的随访频率，提升肺癌阳性预测率，结合随访中结节特征变化，对提高肺结节的诊断准确率有很大的帮助。

肺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

随着人们健康意识的加强及多排螺旋CT的普及，越来越多的肺结节被检出。肺结节种类多，各类肺结节影像表现相似，鉴别诊断困难，随访工作量大。如何合理地分类结节，提升肺癌阳性预测率，对提高肺结节的诊断准确率有很大的帮助。本文通过对2 580例肺癌高危人群筛查资料回顾性Lung RADS分级，并观察3-4级结节中最终确诊为肺癌的结节的特征变化，探讨肺癌筛查评分系统Lung RADS分级在肺结节诊断的价值。

1　材料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2012年1月—2014年1月在本地区2 580例肺癌高危人群筛查资料，其中男1 825例，女755例，年龄40～83岁，中位年龄53岁。大多数受检者无明显的临床症状，部分受检者有轻度咳嗽、呼吸费力、胸闷等慢性支气管炎症状。筛查结果按ACR肺癌筛查委员会2014年4月28日发布的Lung RADS版本1.0评估标准分级重新评估归类，Lung RADS分级3、4级标准见表1。

1.2CT扫描技术

采用GE Lights 16层螺旋CT扫描仪，扫描范围从肺尖到肺底，两侧包括胸壁和腋窝。低剂量扫描参数：管电压120 kV，管电流50 mA，层厚5 mm，螺距1.375∶1，床速27.5，所有图像拆薄层至1.25 mm，由2名高年资医生在ADW4.3图像工作站行高分辨率重建，选用合适的窗宽、窗位，在横断位及多平面三维重建观察，记录病灶的密度、形态、边缘情况、空泡、胸膜凹陷、实性成分、肿瘤血管的随访变化情况。并记录联系方式，便于随访。

表1　Lung RADS分级3、4级标准

2　结果

2.1筛查结果

2 580例肺癌高危人群基线筛查结果分别按IELCAP与Lung RADS标准分级，I-ELCAP分类结果阳性591例，Lung RADS分级按3级+4级为阳性共357例，基线筛查总体阳性率从22.9%（591/ 2 580）降至13.8%（357/2 580）。结果见表2。

表2　分级结果

2.2随访结果

对Lung RADS分级3～4级结节患者做重点随访，根据结节大小、形态、边缘及内部成分的不同分别3月、6月、1年及2年的低剂量CT随访；3级（246例）手术病理确诊为肺癌8例，4A+4B级 （共111例）手术病理确诊为肺癌33例，3+4级（357例）共确诊为肺癌的41例，与I-ELCAP分类阳性结果中确诊肺癌数量相同，肺癌阳性预测率由6.9%（41/ 591）上升到11.5%（41/357）。

2.3CT表现

本组经手术病理最终确诊为肺癌者41例，病灶最大径8～26 mm，32例呈圆形或类圆形，9例不规则形；7例为磨玻璃密度结节（PGGN），13例为部分实性结节（mGGN），实性成分的直径为4～12 mm，21例为实性结节（SN）。13例结节内含空泡征，9例见空气支气管征，15例见分叶或略分叶，14例见毛刺，25例见胸膜凹陷改变，6例见肿瘤微血管征（图1）。随访中，病灶增大27例（图2），部分实性结节内实性成分增多9例（图3），其中有4例同时合并病灶增大及实性成分增多；3例部分实性结节内所含空泡在6月～1年随访时被充填，术后病理为IAC（图4）；1例磨玻璃密度结节随访1年6月无明显变化，术后病理为MIA；2例磨玻璃密度结节分别在1，2年随访时其内出现实性成分，术后病理为MIA（图5）。

图1　左上肺部分实性结节，邻近胸膜凹陷，结节周围血管扩张，结节内血管增粗、扭曲，术后病理为浸润性腺癌（IAC）。　图2　左肺上叶实性结节，半年随访，结节明显增大，术后病理为IAC。Figure 1.　Left uPPer lobe Part solid nodules，neighbouring Pleural indentation，nodule surrounding blood vessels to dilate，the nodule inside vascular thickening distortion，PostoPerative Pathology for invasive adenocarcinoma（IAC）.　Figure 2.Left uPPer lobe solid nodules，six months follow-uP，nodule increased significantly，PostoPerative Pathology for IAC.

图3　右下肺混合密度结节，边缘短毛刺，随访1年实性成分增多，局部胸膜牵拉较前明显，术后病理为IAC。　图4　左上肺部分实性结节伴分叶、毛刺，其内见2个空泡影，相邻胸膜凹陷；6月后CT随访结节大小及其内实性成分无明显变化，空泡影被实性成分填充，术后病理为IAC。　图5　左上肺纯磨玻璃结节，随访1年后结节出现实性成分，术后病理为MIA。Figure 3.　Right Pulmonary lower lobe mixture density nodule，short edge burrs，more solid 1 year follow-uP，localized Pleural retraction is more obvious than before，PostoPerative Pathology for IAC. Figure 4.　Left uPPer lung Part solid nodules with leaf hairs thorns，2 air bubble within it，adjacent Pleural indentation；after 6 months CT follow-uP，the nodule size and solid comPosition no change，2 air bubble filled with solid comPonents，PostoPerative Pathology for IAC.　Figure 5.　Left uPPer lobe Pure ground glass nodules，after the 1-year follow-uP，aPPeared solid comPonents，PostoPerative Pathology for minimally invasive adenocarcinoma（MIA）.

3　讨论

肺癌筛查检出的结节数量多，Lung RADS分级系统将以往阳性结果中直径＜6 mm的实性及部分实性结节、＜20 mm的磨玻璃密度结节重新划归为良性表现，12月内继续年度低剂量胸部CT筛查，而将≥20 mm磨玻璃密度结节归入良性可能，6月低剂量胸部CT筛查，减少了阳性结节例数，降低了低风险结节的随访频率。本组资料显示，采用Lung RADS分级系统，以实性及部分实性结节≥6 mm、磨玻璃密度结节≥20 mm为筛查阳性界值，3级+4级为阳性，与国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）筛查阳性结果比较，基线筛查总体阳性率从 22.9%降至13.8%，降低的部分主要为3级结节及＜20 mm的磨玻璃密度结节，而4级结节变化不大，两者最终确诊为肺癌者均在阳性结果中，例数相同，肺癌阳性预测率由6.9%上升到11.5%。

经3月～2年的随访，本组41例最终被确诊为肺癌，其中8例基线筛查为3级，33例基线筛查为4级。随访中结节特征变化总结如下：①增大：不典型腺瘤样增生（AAH）增长缓慢，原位腺癌（AIS）次之，MIA又次之，IAC增长最快［1］。一般认为结节的体积在30天内明显增大或2年内没有明显变化，提示良性，3月到2年间体积明显变化预示不良。本组27例恶性结节在3月到2年的随访中增大。其中3级结节中5例增大，4例为磨玻璃密度结节，1例为部分实性结节；4级结节中22例增大，其中12例实性结节，10例部分实性结节。②结节内部成分变化：A.纯磨玻璃结节内出现实性成分：AAH、AIS、MIA及IAC是一个多基因参与的连续进展的动态过程，AAH、AIS可逐步发展为MIA和IAC［2-3］。不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）和微浸润腺癌多表现为纯磨玻璃结节（PGGN），当肿瘤细胞局部多层堆积或伴有浸润、肺泡壁萎陷及刺激纤维成分增生时，表现为部分实性结节［4］。本组3级结节中2例磨玻璃密度结节分别在1、2年随访时其内出现实性成分，术后病理为MIA。B.部分实性结节内实性成分增大：部分实性结节内实性成分的多少，可作为判断良恶性和侵袭性的一个依据，即实性成分越多，恶性可能越大，若为恶性，其侵袭性也越大［5］。可将实性成分≥5 mm为诊断MIA与IAC的界值［6］。本组13例部分实性结节中12例为4级，实性成分≥5 mm，术后病理为IAC；1例为3级，实性成分4 mm，术后病理为MIA，与文献报道的相符。C.空泡被充填：在良恶性mGGN中出现空泡征的差异有统计学意义，58%的恶性病灶出现空泡征［7］。本组13例出现空泡征，均为4级结节，3例所含空泡在6月～1年随访时被充填，术后病理为IAC。③其它征象：A.结节周围血管增粗，结节内血管扭曲、僵直、增粗或聚集时恶性可能大［8］。本组出现6例，均为4级，术后病理均为IAC。B.胸膜凹陷改变：本组出现25例。C.分叶：本组15例，13例见于实性结节与部分实性结节，2例磨玻璃密度结节。D.毛刺：出现14例，13例见于实性结节与部分实性结节，1例磨玻璃密度结节。基线筛查检出的结节多数缺乏特征性或特征不完整，需随访观察。在随访中，发现结节增大、内部成分发生变化及出现其他肿瘤征象时，提示恶性可能，需尽早作出处置。

值得注意的是，Lung RADS分级系统将＜20 mm的磨玻璃密度结节重新划归为良性表现，而将≥20mm磨玻璃密度结节归入良性可能。本组已证实为肺癌的7例磨玻璃密度结节均≥20 mm。然而，有报道［9-10］提出：对于＞10 mm的PGGN且持续存在，建议手术切除。也有研究［11］建议：≥15 mm的PGGN持续存在或随访中PGGN内出现实性成分需手术切除。说明对持续存在的直径＞10 mm的PGGN不能忽视。

Lung RADS分级更合理地分类肺癌筛查结果，减少了低风险患者的随访频率，提高肺癌阳性预测率，结合随访中结节特征变化，对提高肺结节的诊断准确率有很大的帮助。

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CT diagnosis of lung RADS 3-4 lung nodules

ZHENG Jiu-lin，WANG Xiao-wu，ZHENG Fu-hu
（Radiology Department of the Third People's Hospital，Yueqing Zhejiang 325604，China）

Objective：To investigate the value of Lung RADS grading in the screening of lung cancer and the characteristics of malignant nodules，and to imProve the diagnostic accuracy.Methods：The findings on baseline screening in 2 580 Persons at high-risk for lung cancer were retrosPectively analyzed.According to the Lung RADS grading standards，solid and Part solid nodules≥6 mm，ground-glass density nodules≥20 mm served as a Positive value for screening to observe lung cancer Positive Predictive rate of RADS 3-4 Pulmonary nodules，and followed-uP to analyze nodule in detail characteristics change.Results：ComPared with the screening Positive results of the international early lung cancer action Program（I-ELCAP），baseline screening overall Positive rate was decreased from 22.9%（591/2 580）to 13.8%（357/2 580），lung cancer-Positive Prediction rate was increased from 6.9%（41/591）to 11.5%（41/357）.8 cases of lung cancer were confirmed by surgery and Pathology among 246 cases（Grade 3），33 cases of lung cancer were diagnosed by Pathology among 111 cases（Grade 4A+4B），41 cases of lung cancer were diagnosed among 357 cases（Grade 3+4），and the number of lung cancer was the same as that of I-ELCAP. Conclusion：Lung RADS grading may be more reasonable to classify the results of lung cancer screening，and reduce the follow-uP frequency of Patients with low risk，imProve the Positive rate of lung cancer，combined with the characteristics changes of the nodules，the diagnostic accuracy of Pulmonary nodules was greatly imProved.

Lung neoPlasms；TomograPhy，sPiral comPuted

R734.2；R814.42

A

1008-1062（2015）09-0635-03

2015-03-03；

2015-04-12

郑九林（1962-），男，浙江乐清人，副主任医师。