超声在妊娠合并附件扭转诊断中的价值

张　琴，盛文伟，吕述彦

（南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安　223300）

超声在妊娠合并附件扭转诊断中的价值

张琴，盛文伟，吕述彦

（南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安223300）

目的：探讨妊娠合并附件扭转的诊断。方法：回顾性分析6例经手术及病理确诊的妊娠合并附件扭转病例。结果：6例超声检查均探及附件区包块，5例囊性包块，1例囊实性包块；3例周边可见血流信号，3例未见血流信号；手术及病理结果3例为输卵管系膜囊肿扭转，2例为输卵管积水扭转，1例为卵巢肿瘤扭转。结论：附件扭转的诊断单纯依靠超声是不足的，须结合临床症状、体征及其它检查进行综合分析。

妊娠；子宫附件；扭转；超声检查，多普勒，彩色

妊娠合并附件扭转是一种少见的却很重要的腹痛病因，其中卵巢扭转约占3%，术前诊断困难［1］。单侧输卵管扭转发生率1/1 500 000，是孕妇少见的急腹症［2］。当附件扭转疑似完全出血坏死，应该立即手术。卵巢扭转如果得不到及时处理，将导致卵巢功能的丧失，坏死及卵巢切除［3］，输卵管亦是如此。然而，附件扭转临床诊断较为困难，因其缺少特征性的临床表现、实验室数据及医学影像发现［4］。为探讨该疾病的诊治，本研究对淮安市第一人民医院收治的6例附件扭转病例进行回顾性分析，报道如下。

1　资料和方法

1.1研究对象

本组病例资料为2011年1月—2013年12月共6例经江苏省淮安市第一人民医院超声科检出的疑似附件扭转病例，胎儿孕周为9周+3～38周+6，孕妇年龄23～27岁。孕妇均为自然受孕，未接受促排卵药物治疗及人工助孕。

1.2仪器与方法

使用西门子S2000仪器，经腹探头频率为3.5～5 MHz。血流标尺：峰值在40～92 mW/cm2，壁波滤在50～100 kHz，速度范围低至4～20 cm/s，多普勒角低于60°，波形超过3个。

数据采集：采用查阅病例资料，并进行记录。

2　结果

临床表现：右下腹痛5例，左下腹痛1例，其中持续性腹痛3例，隐痛2例，间歇性1例，均出现阵发性加剧，3例伴恶心、呕吐3例，无发热及阴道出血病例。6例患者均有局部的腹膜刺激征及压痛。实验室检查表现为白细胞增高5例，中性粒细胞增高4例；超声表现：附件区包块6例，大小从37 mm×39 mm至97 mm×81 mm，5例囊性包块，1例囊实性包块；3例周边可见血流信号，3例未见血流信号，1例盆腔积液；手术方法、术中表现及病理：5例扭转720°，1例扭转180°。均采用局部切除术，尽力保留卵巢及输卵管，1例伞段切除。3例输卵管系膜囊肿，2例输卵管积水，1例卵巢浆液性囊腺瘤。5例紫褐色坏死。病理示均符合扭转后改变。所有病例妊娠结局均良好，未见并发症。

3　讨论

3.1症状、体征

女性病人出现下腹痛，需考虑附件扭转，发病率12%～25%。孕妇及非孕妇症状是相似的，孕妇扭转大多发生在第一孕期或第二孕期早段，也可发生在其他任何时期［4］。下腹痛可以表现为急性或慢性，间歇性或持续性，常伴恶心和呕吐，亦可出现低热［5］。疼痛可以为间歇性亦可阵发性加剧，可能是扭转沿骨盆漏斗韧带的加剧或松解所致［5-7］。本文的腹痛资料是右下腹5例，左下腹1例，持续性3例，隐痛2例，间歇性1例，均出现阵发性加剧，伴恶心、呕吐3例，无发热及阴道出血病例，与上述报道相一致。右下腹痛较多见可能是因乙状结肠阻止左侧附件扭转的发生，或者减低右侧静脉血流流速所致。体征为扪及盆腔包块，局部腹膜刺激征［5，8］，实验室检查部分病例还可见白细胞升高［6］，发热和白细胞升高的病人更易发展为附件的完全坏死，可能是坏死组织产生剧烈的炎症反应所致，导致白细胞升高，本文资料的6例均表现有局部的腹膜刺激征，全部病例均有压痛，其中白细胞升高5例，本组资料示右下腹5例，左下腹1例，亦是右侧明显多发；白细胞增高5例，均为坏死病例，与上述报道一致。

输卵管扭转需要鉴别的疾病包括产科和非产科，如胎盘早剥、子宫破裂、卵巢扭转、急性阑尾炎、肌瘤的扭转变性，胆囊炎、肾及输尿管绞痛以及肠梗阻。需要特别提出的是妊娠合并输卵管扭转可以被伴随的早产症状掩盖。附件扭转的主要诱发因素是卵巢旁囊肿、输卵管积水和卵巢囊肿［9-10］。孕妇扩张的输卵管更易沿着其轴发生扭转，卵巢扭转引起输卵管扭转的机制还不清楚［11］，输卵管扭转临床表现为子宫角水平腹痛伴或不伴放射痛，卵巢扭转和输卵管扭转症状相似，需认真鉴别。卵巢扭转表现无特异性，需与其它疾病鉴别，如囊肿出血、子宫内膜异位症、盆腔炎及宫外孕［12］。

图1　囊性包块局部囊壁明显增厚。　图2　囊性包块周围可见点状血流信号。　图3　囊性包块周围未见明显血流信号。　图4　囊性包块旁见弱回声假包块。Figure 1.The local wall of the cystic mass was obviously thickened.　Figure 2.　The Punctate blood flow signal was visible around the cystic mass.　Figure3.　Noobviousblood　flow　signalwasfound around the cystic mass.　Figure 4.　The weak-echo clumP was adjacent to the cystic mass.

3.2超声表现

随着超声及彩色多普勒的广泛应用，附件扭转的诊断有所提高，表现因动静脉及淋巴管的阻塞程度及进展不同，表现亦不同。卵巢实质早期为充血表现，晚期表现为出血性梗死图像［3-5，13］，超声显示为单侧卵巢增大，卵巢周围囊性结构，明显水肿，盆腔积液及卵巢血流的减少和缺失［3，13-15］。然而，单纯依靠多普勒超声会造成60%附件扭转的漏诊［16］，结合超声发现和临床症状才是至关重要的。

附件扭转是由于卵巢或附件沿着血管蒂的轴发生旋转所致，造成动脉、静脉或淋巴管阻塞，超声检查可见囊性、实性或混合型包块，伴或不伴盆腔积液，囊壁增厚或囊内出血，本组资料示附件区包块4例，囊性5例，囊实性1例，1例可见囊壁明显增厚（图1），然而，卵巢扭转的这些超声所见无特征性，它同样可以出现在其它一些疾病，如囊肿内出血、子宫内膜异位症、盆腔炎及宫外孕［12］。以前学者认为单侧增大的卵巢周围出现多个小囊是卵巢扭转的表现，但这种表现不是每次都可见的［17］。何况，卵巢扭转的超声表现还与扭转的持续时间及扭转程度相关，以及卵巢内包块的出现与否以及是否出血情况有关［12］，卵巢实质在很多情况下是无法界定的，因此记录卵巢内血流很困难，当伴发卵巢肿瘤时诊断价值大大减低。尽管以前研究专注于卵巢或卵巢包块，Lee等［12］更强调观察受累卵巢血管蒂，相应的阔韧带、输卵管及该附件的子宫动脉、静脉分支，88%的卵巢扭转的血管蒂超声可见。因此，以前描述的超声血管蒂的检出是有价值的特征，高于扭转的卵巢或卵巢包块的检出，扭转的血管蒂表现为高回声中心环绕多个低回声（靶环征），或鸟嘴征，血管蒂内的同心低回声可以被彩色多普勒超声界定为血管结构（漩涡征），这可能对诊断卵巢扭转是有用的，当血管蒂内无血流显示时，探测血管蒂是困难的，但Lee等认为不是不可能的，血管蒂较小和扭转小于360°，技术难度上常出现假阴性。本组资料5例扭转720°，1例扭转180°，均未发现血管蒂的相关典型超声图像，与Lee等报道不一致，也许是作者检出病例大多非卵巢或输卵管本身发生扭转所致。假阳性诊断可以出现在肿瘤性输卵管炎、子宫内膜异位症、囊肿出血性相关水肿，因它们有相似的超声表现。彩色多普勒超声有望揭示卵巢血供，Cohen等报道用彩色多普勒超声检出增大的卵巢伴血流缺失或明显血流减少发现早期卵巢扭转［17］。另外一些学者证明3例卵巢扭转病例表现正常动脉血流，推测静脉阻塞和双侧动脉供血［12］，这些不同的结果揭示在局部扭转或扭转早期，在动脉阻塞前，动脉和静脉血流可以维持卵巢组织的存活，本组资料3例周边可见血流信号，与病理的坏死结果并不一致，卵巢或输卵管坏死与血流信号明显不一致，血流可见和未见均为坏死病例（图2，3），与上述作者的观察结果相似。作者认为包块坏死渗出形成的假包块有时对判断是否坏死有一定的帮助作用，该假包块的出现常常是坏死的标记（图4），这有待于进一步研究证实。术前对卵巢结构及血管进行2D和DoPPle检查，其结果将对医生决定对看起来正常的卵巢，是否存在部分可能被邻近的输卵管扭转损伤的情况，进行区别处理，将尽可能保存卵巢功能，减少妊娠剧吐。

附件扭转的诊断的要点是当临床出现下腹痛，特别是出现阵发性加剧表现，超声提示附件区包块，结合临床体征及其它实验室检查，排除相关鉴别诊断后，要敢于提出疑似扭转诊断，以便早期手术，为保留卵巢及输卵管提供最大可能，多普勒血流不能作为坏死与否的标准，仅做参考指标。

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Diagnosis of adnexal torsion in pregnancy by ultrasonography

ZHANG Qin，SHENG Wen-wei，LV Shu-yan
（Huaian No.1 Hospital，Nanjing Medical University，Huaian Jiangsu 223300，China）

R714.1；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0678-03

2015-04-02

张琴（1983-），女，江苏东台人，主治医师。

盛文伟，南京医科大学附属淮安第一医院超声科，223300。