诱导前应用右美托咪定对老年腹部手术患者血流动力学及麻醉质量的影响

刘衬云 张 曙 黄德辉 何炳华 胡笑明 熊炳贤

广东省东莞市人民医院麻醉科，广东东莞 523059

腹部手术是临床常规的手术方式，手术创伤较大，尤其是老年患者，对创伤的耐受能力较差，容易出现术中血流动力学波动以及苏醒期躁动。在临床实践中，在麻醉诱导前采用合适的药物处理有助于改善麻醉效果。右美托咪定是近年来用于临床的新型麻醉药物，能够作用于突触前膜上的α2肾上腺素能受体并负向调节交感活性[1]。由于在围麻醉期期间常需要加强对患者的监控，麻醉用药时机选择方面应较为谨慎[2]，目前国内有关右美托咪定使用时机的研究文献相对较少[3]。本文采取随机对照研究的方法，探讨诱导前应用右美托咪定对老年腹部手术患者麻醉效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将广东省东莞市人民医院2013年4月～2014年8月收治的120例腹部手术老年患者纳入研究，根据患者病情和麻醉方式选择分为观察组和对照组，各60例。观察组：男35例，女25例；年龄61～78岁，平均（68.23±7.52）岁；手术类型：胃手术 18 例，肠道手术13例，肝脏手术11例，胆囊手术19例；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级18例。对照组：男34例，女26例；年龄61～76岁，平均（68.14±7.90）岁；手术类型：胃手术 20例，肠道手术14例，肝脏手术10例，胆囊手术16例；ASA分级：Ⅰ级44例，Ⅱ级16例。两组患者性别、年龄、手术类型、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①腹部疾病症状体征符合，影像学、检验指标或病理诊断明确；②所有患者均有手术指征；③本次研究经医院伦理委员会批准，告知患者及家属手术风险后签署知情同意书。排除标准：①存在全麻禁忌证、代谢性疾病患者；②患有严重的心、肺、肝、肾合并症患者；③患有精祌病或者长期应用精神类药物或滥用麻醉镇痛药物者；④患者有明显的心动过缓、房室传导阻滞和缓慢性心律失常；⑤经常服用高血压药物患者。

1.3 麻醉方法

所有患者术前予以心电监护检测生命体征，建立外周静脉通路，BIS值采用Aspect-2000型脑电活动监测仪测定。对照组患者接受常规静吸麻醉，诱导麻醉采用：舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字 H20054256； 生产批号：120810）0.3 μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字 H20093186； 生产批号：130120）0.9 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字 H20020511；生产批号：121210）0.2 mg/kg，异丙酚 （西安力帮制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368；生产批号：130110）1～3 mg/kg。 诱导麻醉后，行气管插管，呼吸机辅助通气，呼吸比：1∶2，潮气量：8 mL/kg，通气频率：12 次/min，氧流量：2 L/min，肌松剂采用罗库溴铵静脉推注，七氟醚吸入维持麻醉，BIS值维持于35～55。

观察组在上述麻醉诱导后15 min静脉滴注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：131012），加入1 μg/kg的生理盐水，10 min内输注20 mL，随后维持速度为 0.2 μg/（kg·h）至手术结束前 10 min。

1.4 观察指标

1.4.1 七氟醚用量 记录患者不同时间点（T0：输注右美托咪定前；T1：输注右美托咪定 10 min后；T2：建立气腹时；T3：气腹建立后30 min）吸入七氟醚的浓度，。

1.4.2 血流动力学指标 接受不同治疗方式后，比较两组患者的麻醉诱导时（T1）、机械通气后 30 min（T2）、机械通气结束（T3）、手术结束时（T4）的血流动力学指标差异，具体包括心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）、每搏量（SV）。

1.4.3 苏醒情况 观察两组患者的苏醒情况，包括苏醒期呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间差异。

1.4.4 应激反应指标 采集患者麻醉诱导过程中和苏醒过程中外周血，快速离心取血清，检测应激反应指标，皮质醇和醛固酮含量检测采用放射免疫沉淀法，血糖含量采用电化学发光法。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件录入和分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中不同时点七氟醚浓度比较

两组患者T0时七氟醚吸入浓度比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；T1时点七氟醚吸入浓度明显低于T0时点，T2、T3时点七氟醚吸入浓度明显高于 T0、T1时点，T3时点七氟醚吸入浓度明显高 T0、T1、T2时点；T1、T2、T3时点，观察组患者的七氟醚吸入浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中不同时点七氟醚浓度比较（%，±s）

表1 两组术中不同时点七氟醚浓度比较（%，±s）

注：与本组 T0时点比较，*P＜0.05；与本组 T1时点比较，▲P＜0.05；与本组T2时点比较，△P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值1.04±0.11 1.07±0.13 0.67±0.09*0.93±0.10*1.28±0.18*▲1.91±0.24*▲1.36±0.16*▲△2.24±0.35*▲△0.283＞0.05 6.093＜0.05 6.875＜0.05 7.203＜0.05

2.2 两组不同时点血流动力学指标比较

两组患者麻醉诱导时血流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2时点CI、SV明显高于 T1时点，对照组 T2时点 CO、CI、MAP、SV 均高于T1时点，同组血流动力学指标T3、T4与T1、T2时点比较差异有统计学意义，同组血流动力学指标T3与T4比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 ； 观察组 T2、T3、T4CO、CI、MAP、SV均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学指标比较（±s）

表2 两组不同时点血流动力学指标比较（±s）

注：与本组 T1时点比较，*P＜0.05；与本组 T2时点比较，▲P＜0.05；与本组 T3时点比较，△P ＜ 0.05。 ▽代表两组 T1比较；▽▽代表两组 T2比较；▽▽▽代表两组T3比较；▽▽▽▽代表两组T4比较。CO：心输出量；CI：心指数；MAP：平均动脉压；SV：每搏量；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 CO（L/min）CI[L/（min·m2）]MAP（mm Hg）SV（mL）观察组（n=60）T1 T2 T3 T4 4.31±0.56 4.21±0.53 4.47±0.68*▲5.12±0.77*▲△2.25±0.34 2.33±0.31*2.48±0.47*▲3.14±0.38*▲△85.12±9.79 88.09±9.32 88.35±11.72*92.73±9.32*▲△54.83±5.62 57.32±9.18*60.24±7.25*▲65.32±7.41*▲△对照组（n=60）T1 T2 T3 T4 4.27±0.54 4.94±0.61*5.76±0.37*▲6.38±0.68*▲△2.27±0.32 2.84±0.37*3.07±0.45*▲3.98±0.47*▲△84.43±10.18 99.13±11.73*103.04±11.56*▲108.29±14.56*▲△53.83±6.67 61.28±7.64*67.39±9.33*▲74.09±8.45*▲△▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值0.403＞0.05 7.002＜0.05 12.906＜0.01 9.503＜0.05 0.325＞0.05 8.186＜0.05 7.021＜0.05 10.756＜0.01 0.378＞0.05 5.712＜0.05 6.905＜0.05 6.965＜0.05 0.878＞0.05 2.572＜0.05 4.676＜0.05 7.378＜0.05

2.3 两组苏醒情况比较

观察组患者呼之睁眼时间、呼吸恢复时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组苏醒情况比较（min，±s）

表3 两组苏醒情况比较（min，±s）

组别 呼吸恢复时间 呼之睁眼时间 拔管时间观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值3.62±0.42 5.76±0.57 4.11±0.53 7.68±0.83 5.02±0.76 9.13±0.92 6.283＜0.05 7.782＜0.05 8.029＜0.05

2.4 两组麻醉诱导期与麻醉苏醒期应激反应指标比较

麻醉诱导期，两组患者的应激反应指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉苏醒期，观察组患者的皮质醇、醛固酮以及血糖水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

3 讨论

腹部手术的切口较大、术中牵拉范围也较广，会对机体造成较为严重的创伤；同时，术中牵拉膈肌会影响心肺功能并影响血流动力学指标的稳定[4]。老年患者的各项身体功能退化，对手术各项操作的耐受能力大幅度减退，这就使得手术创伤所导致的生命体征变化、血流动力学改变更加剧烈，容易影响手术治疗的效果[5]。为了改善老年腹部手术患者的手术效果，临床上在全凭静脉麻醉的基础上给予七氟醚吸入，旨在发挥七氟醚深度易控、苏醒迅速的优势，静吸复合麻醉也被广泛用于老年腹部手术。但研究发现七氟醚吸入浓度上升会增加中枢神经系统刺激，可引起患者苏醒延迟、不良反应发生率增加[6]。因此研发镇静效果优且吸入量低的吸入麻醉药，减少患者不良反应，是目前研究的前沿。

表4 两组麻醉诱导期与麻醉苏醒期应激反应指标比较（±s）

表4 两组麻醉诱导期与麻醉苏醒期应激反应指标比较（±s）

注：▽代表观察组麻醉诱导期与苏醒期比较；▽▽代表对照组麻醉诱导期与苏醒期比较；▽▽▽代表两组麻醉诱导期比较；▽▽▽▽代表两组麻醉苏醒期比较

组别 血糖（mmol/L） 皮质醇（nmol/L） 醛固酮（ng/mL）观察组（n=60）麻醉诱导期麻醉苏醒期对照组（n=60）麻醉诱导期麻醉苏醒期▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值4.23±0.55 6.34±0.79 397.55±47.23 532.65±66.18 0.14±0.01 0.27±0.04 4.32±0.51 7.89±0.97 16.982＜0.01 25.226＜0.01 0.934＞0.05 9.604＜0.05 398.32±41.38 698.54±80.42 23.868＜0.01 25.714＜0.01 0.091＞0.05 2.344＜0.05 0.15±0.02 0.44±0.06 27.423＜0.01 22.458＜0.01 0.456＞0.05 8.258＜0.05

右美托咪定是选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过结合突触前膜上的α2肾上腺素能受体，使突触前膜内神经递质释放抑制[8]。右美托咪定镇静和镇痛作用明显，静吸复合麻醉前使用，可增强机体对手术创伤的耐受性[9]。本研究在老年患者腹部手术的麻醉诱导前给予右美托咪定，进一步分析术中吸入麻醉气体的用量以及血流动力学指标可知，观察组患者的七氟醚用量少于对照组，血流动力学指标CO、CI、MAP、SV均低于对照组，提示右美托咪定预处理可减少吸入麻醉药物用量，保持患者血流动力学稳定。

由于神经系统各部位在苏醒过程中速度不同，且患者在七氟醚代谢后感知伤口疼痛，常常引起苏醒期躁动[10-11]。右美托咪定能够阻断蓝斑核突触前膜的α2肾上腺素能受体，进而减少释放去甲肾上腺素、抑制大脑的觉醒反应，因此麻醉过程中应用右美托咪定可预防苏醒期躁动的发生[13-16]。本研究通过比较两组患者的苏醒情况可知，观察组患者的呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间均短于对照组，提示右美托咪定辅助静吸复合麻醉有助于保证苏醒过程平稳完成。

苏醒期躁动时常伴发交感兴奋和应激反应的激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）功能亢进，分泌的皮质醇、醛固酮介导发生应激反应和升高血糖[17-20]。本研究发现观察组患者的皮质醇、醛固酮以及血糖水平低于对照组，提示右美托咪定有助于缓解麻醉苏醒期的应激反应。

综上所述，诱导前应用右美托咪定有助于减少七氟醚用量，稳定血液动力学指标，保证苏醒过程平稳进行，缓解应激反应，以保证手术顺利进行及手术效果，其可能的作用机制还有待于更多的临床或基础研究去加以探讨。

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