经侧裂入路手术治疗早期高血压基底节区脑出血的效果观察

穆慧斌 段虎斌

山西医科大学第一临床医院神经外科，太原 030001

经侧裂入路手术治疗早期高血压基底节区脑出血的效果观察

穆慧斌 段虎斌▲

山西医科大学第一临床医院神经外科，太原 030001

目的探讨经侧裂入路手术治疗早期高血压基底节区脑出血的临床效果。方法选取2013年1月～2014 年6月本院收治的79例早期高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为观察组(54例)和对照组(25例)。观察组采用经侧裂入路手术，对照组采用传统手术，比较两组的治疗效果。结果观察组的血肿清除率显著高于对照组，再出血率显著低于对照组。差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后6个月的ADL功能评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组的死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论经侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血的血肿清除率高，患者的术后恢复较好，对于降低死亡率、改善患者生存质量具有重要意义。

高血压脑出血;基底节区;经侧裂入路

高血压脑出血是神经外科的常见病及多发病，发病急、发展快、致残率和病死率高、预后差［1-2］，严重影响人们的健康和生活质量，其中基底节区出血约占高血压脑出血的70%［3-4］。作为一名医务工作者，寻找有效的治疗方法，降低其致残率和病死率尤为重要。目前，常用的清除脑出血外科手术有多种，如大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿抽吸术、脑室外引流和血肿溶解术、立体定向内镜手术、“锁孔”入路血肿清除术、立体定向内镜手术、神经导航技术辅助治疗方法等，各种术式的优缺点争议颇多。鉴于此，本研究采用经侧裂入路手术方式治疗早期高血压基底节区脑出血，并与传统开颅手术相比较，评价两者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年6月山西医科大学第一附属医院神经外科的79例早期高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为观察组(54例)和对照组(25 例)。观察组中，男性29例，女性25例；平均年龄(56.3±7.6)岁；高血压病史3～17年；GCS评分(8.6±1.0)分；发病距手术时间(21.2±1.8)h；血肿量为(43.8±15.1)m l(根据多田公式计算)。对照组中，男性17例，女性8例；平均年龄(54.9±8.9)岁；高血压病史5～23年；GCS评分(8.1±1.3)分；发病距手术时间(19.6±1.3)h，血肿量为(45.7±16.9)ml(根据多田公式计算)。两组的年龄、发病距手术时间、术前GCS评分、血肿量、ICH等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

①有高血压病史，颅脑CT提示为基底节出血；②基底节区脑出血血肿量30～80ml；③术前GCS评分＞7分；④手术时距发病时间≤24 h，年龄＜75岁；⑤经临床及影像学检查基本排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑外伤或肿瘤、脑卒中所致出血；⑥无心、肝、肾、造血系统等严重合并症。

1.3 手术方法

所有患者均于发病后24 h内行手术治疗，经气管插管全身麻醉，CT定位。患者取仰卧位，头偏向健侧，尽量放平。观察组采用经侧裂入路手术，经患侧翼点入路，铣刀锯下骨瓣，视病情需要决定手术切口大小，从侧裂根部分离，锐性分开侧裂，脑棉保护两侧的血管，沿蛛网膜间隙进行分离，动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，以自然间隙达岛叶表面，显露岛叶，见岛叶皮质后，在岛叶表面无血管区切开岛叶皮层1～2 cm到达血肿腔，在利用吸引器直视下缓慢吸除血肿，清除血肿顺序为先中心区域、后前部与后部，尽量减少对周围脑组织的牵拉，避免出现损伤。以血肿清除＞80%、脑压下降满意、无活动性出血为手术成功标志。双极电凝止血，血肿处贴敷止血纱，术中避免损伤侧裂血管。对活动性出血，压迫或用小功率电凝予以止血。对破入脑室者，置脑室引流管，引流血性脑脊液，必要时注入纤溶药物。术毕硬膜下置管引流(引流管放置侧裂区)，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，缝合颞肌和头皮。对照组采用常规骨瓣开颅清除术，选取额颞瓣，形成大小8 cm×10 cm的骨窗，直视下清除血肿，术中视情况骨窗可向额部或顶部延伸，必要时去除骨瓣，硬脑膜扩大修补。术后给予常规降颅压、止血、抗感染等治疗，高血压患者血压控制在原血压收缩压2/3以上，适当低于术前血压，避免低血压。注意水、电解质平衡，加强支持治疗，定期复查头颅CT。

1.4 疗效评价

观察两组的血肿清除率、再出血率等，通过随访进行神经功能缺损程度评分，术后6个月时采用日常生活能力(ADL)分级法进行评价［5］，具体评价内容如下。Ⅰ级:完全恢复日常生活；Ⅱ级:部分恢复或可独立生活；Ⅲ级:需人帮助、扶拐可行；Ⅳ级:卧床但保持意识清醒；Ⅴ级:为植物状态。其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿清除率的比较

术后24 h内复查头颅CT，与术前相比计算血肿清除率。观察组血肿清除率＞90%者16例 (29.6%)，81～90%者33例(61.1%)，70～80%者4例(7.4%)。对照组血肿清除率＞90%者2例(8.0%)，81～90%者9例(36.0%)，70～80%者9例(36.0%)。观察组的血肿清除率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组再出血率的比较

观察组再出血1例(1.85%)，对照组再出血5例(20.0%)，观察组的再出血率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组ADL评分的比较

术后6个月随访，观察组死亡1例(1.85%)。对照组死亡3例(12.0%)。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组存活患者术后6个月时的ADL评分如下:Ⅰ～Ⅱ级18例(33.3%)，Ⅲ级19例(35.2%)，Ⅳ级10例(18.5%)，V级6例(11.1%)；恢复良好率(ADLⅠ～Ⅲ级)达68.5%。对照组存活患者术后6个月时的ADL评分如下:Ⅰ～Ⅱ级3例(12.0%)，Ⅲ级8 例(32.0%)，Ⅳ级7例(28.0%)，Ⅴ级4例(16.0%)；恢复良好率(ADLⅠ～Ⅲ级)达44.0%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

手术治疗是公认的治疗高血压脑出血的有效方式。一直以来，国内外学者关于高血压脑出血外科治疗关键因素的意见比较一致，即适当的手术时机、合适的手术方式和恰当地防止术后并发症［6］，但是关于手术时机和手术方式的选择存在较大争议。

手术时机的选择目前多倾向于早期手术，脑出血6 h后就会引起血肿周围脑组织的缺血、坏死，12 h后出现中度水肿，24 h后出现中度水肿，故一旦手术指征明确应尽早手术。有学者认为，发病6 h内患者血压不稳定，手术可导致再次出血率增加，建议在发病7～24 h手术，既可稳定患者血压，又可利用血肿压迫止血［7］。

目前高血压基底节区脑出血常用的手术方式有经颞叶皮层入路和经侧裂-岛叶入路方式。1972年Suzuki等［8］首先提出经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血。本研究中，观察组采用经侧裂-岛叶入路方式治疗高血压基底节区脑出血，通过利用外侧裂-脑组织的自然缝隙，在岛叶无血管区切开皮层，以最短路径进入血肿区，最大限度地减少了手术本身对脑组织的损伤，对正常脑组织的损伤小，血肿清除彻底。本研究结果显示，观察组经侧裂-岛叶入路手术治疗后，血肿清除率明显高于对照组，再出血率明显低于对照组，差异显著，提示观察组的近期疗效优于对照组。从术后6个月的随访来看，观察组的恢复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义。国内外的多项研究采用这种手术入路也取得了良好效果［9-13］。随着神经外科技术的不断进展，越来越多的学者［14-18］认为，高血压脑出血的手术治疗不仅要清除血肿，挽救患者生命，还要尽量减少对周围正常脑组织的损伤，注重术后患者神经功能的恢复和生活质量的改善。经侧裂治疗的患者术后恢复较快，生活质量较高，明显符合现行神经外科手术治疗的“以人为本”原则。

综上所述，经侧裂-岛叶入路的手术方式充分利用了脑裂的自然通道，减少了手术本身对脑组织的损伤，其治疗高血压基底节区脑出血效果显著，血肿清除率高，患者的术后恢复较好，对于降低高血压基底节区脑出血死亡率，改善患者的生存质量具有重要意义。

［1］朱映辉.高血压基底节区脑出血应用小骨窗开颅显微手术治疗临床观察［J］.中国现代药学应用，2014，8(3):39-40.

［2］刘俊，刘献志，瞿广，等.小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(17):73-74.

［3］沈春升，许文辉，蒋建刚，等.超早期经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效［J］.江苏医药，2013，39(23): 2854-2855.

［4］许亦群，仪立志，贾军，等.经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区出现疗效观察［J］.中国实用神经外科疾病杂志，2014，17(2):31-33.

［5］Hall CE，Grotta JC.New era formanagementof primary hypertensive intracerebralhemorrhage［J］.Curr NeurolNeurosci Rep，2005，5(1):29-35.

［6］丁志良，阮文华，成之奇，等.超早期经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血临床疗效观察［J］.实用临床医药杂志，2010，14(23):26-28.

［7］张清平，邱建东，冯文峰，等.高血压性基底节区脑出血的显微手术治疗［J］.中国微创外科杂志，2013，13(6):540-542.

［8］Suzuki J，Sato S.The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral heamatoma［J］.Jpn J Surg，1972，(2):47-52.

［9］Wang X，Liang H，Xu M，et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma［J］.Acta Cir Bras，2013，28(2):112-118.

［10］奚少东，刘民，周勤伟，等.经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(24):17-18.

［11］杨地，戴黎萌，罗伟坚，等.经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血［J］.中国现代医学杂志，2014，24(11): 75-77.

［12］唐建建，张紫寅，周建，等.经侧裂-岛叶入路显微手术对基底节区高血压脑出血的疗效分析［J］.疑难病杂志，2014，13(10):998-1000.

［13］侯晓鹏，范益民，刘晓东，等.经侧裂-岛叶入路早期显微手术治疗基底节区脑出血体会［J］.中国医学创新，2014，11(14):131-133.

［14］Kaya RA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et al.The effects onprognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach［J］. Surg Neurol，2003，59(3):176-183.

［15］廖驭国，杨建雄，赖余柱.小骨窗显微手术治疗基底节高血压脑出血78例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(9):550-552.

［16］段发亮，杨国平，韦君武.神经内镜辅助手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血疗效比较［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(6):357-358.

［17］付锐，曹刚，张力，等.两种手术方式治疗高血压脑出血的回顾性研究［J］.湖北医药学院学报，2014，33(3):212-215，220.

［18］李涛，江涌，蓝美锐.高血压脑出血治疗的研究进展［J］.中国医药科学，2014，4(3):52-54，67.

Effect observation of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

MU Hui-bin DUAN Hu-bin▲
Department of Neurosurgery,the First Clinical Hospital of ShanxiMedical University,Taiyuan 030001,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Methods79 patients with early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region from January 2013 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group(n=54)and the control group(n=25).The observation group was treated with transsylvian approach operation,the control was treated with traditional operation.The clinical effect in two groups was compared.ResultsThe clearance rate of hematoma in the observation group was higher than that in the control group,the rate of rehaemorrhagiawas lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The functional score of activity of daily living (ADL)in the observation group sixmonths after surgery was better than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).Themortality in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionTranssylvian-insular approach in the surgical treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has a high clearance rate of hematoma,good postoperative recovery,and which is of great significance of decreasing mortality of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region and improving patient′s quality of life.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Basal ganglia region;Transsylvian approach

R743.2

A

1674-4721(2015)09(c)-0027-03

2015-02-28 本文编辑:祁海文)

▲通讯作者