负压封闭引流应用于保肢患者创面引流量的相关研究

殷耀斌 钟文耀 杨辰 童德迪 武竞衡 田光磊

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

负压封闭引流应用于保肢患者创面引流量的相关研究

殷耀斌 钟文耀 杨辰 童德迪 武竞衡 田光磊

目的 对于保肢患者创面应用负压封闭引流技术 （ vacuum sealing drainage，VSD ），探讨术后引流量的相关规律。方法 2011 年 1 月至 2015 年 1 月，63 例四肢外伤合并主干动脉损伤患者 （ 上肢亚组38 例，下肢亚组 25 例 ） 接受血管修复后残留创面无法一期关闭，应用 VSD 对创面临时覆盖。另有 38 例骨筋膜室综合征 （ 无并发主干动脉损伤，上肢亚组 16 例，下肢亚组 22 例 ） 患者，切开减张创面应用 VSD 临时覆盖。估算创面大小并记录 VSD 引流量。对比 2 组病例应用 VSD 术后 7 天内单位面积 VSD 引流量并加以对比。结果 对于主干动脉损伤组，术后 1～7 天单位面积平均引流量 （ 单位：ml / cm2） 分别：上肢亚组：1.50，1.48，1.35，1.09，0.97，0.86，0.94；下肢亚组：1.25，0.83，0.65，0.74，0.59，0.47，0.42；而骨筋膜室综合征组，术后 1～7 天单位面积平均引流量 （ 单位：ml / cm2） 分别是：上肢亚组：1.21，0.92，0.60，0.47，0.42，0.33，0.26；下肢亚组：0.55，0.58，0.40，0.37，0.25，0.24，0.26。应用独立样本 t 检验，血管损伤组术后单位面积平均引流量在上肢亚组及下肢亚组均多于骨筋膜室综合征组相应亚组，但仅在上肢亚组术后 2～7 天的数据差异有统计学意义 （ P＜0.05 ）。而在同组内相应亚组对比，上肢亚组单位面积平均引流量多于下肢亚组，但仅在血管损伤组术后第 2～7 天数值差异有统计学意义 （ P＜0.05 ）。结论 对于保肢患者创面应用 VSD 后创面引流量大，须密切监测。

负压伤口疗法；引流术；四肢；创伤和损伤；保肢

负压封闭引流技术 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 已应用于临床 10 余年。对于骨科领域，VSD在外伤引发的软组织缺损创面、各种感染创面、骨筋膜室综合征切开减张术后创面、游离植皮后的固定、主干血管吻合后残留创面的应用均获得了非常好的效果，被越来越多的医生所认可［1-3］。不同病情的患者应用 VSD 后创面引流量往往不同，对于各类创面引流量尚没有正常范围的数值。对于吻合主干动脉后残留创面及骨筋膜室综合征切开减张后创面应用 VSD 覆盖后引流量往往非常大。有时引流量大的令医生怀疑是否创面存在活动性出血可能。目前尚没有研究对此类创面术后引流量规律进行总结。吻合主干血管后，临床上往往应用扩血管及抗凝药物，理论上会引起创面引流量增多，但目前尚没有研究将这类保肢患者创面引流量与其它创面引流量进行对比。为此，笔者总结了 2011 年 1 月至 2015年 1 月，63 例就诊于我科四肢主干血管修复后残留创面及骨筋膜室综合征切开减张后创面应用 VSD 的病例，总结其术后引流量的规律性并加以对比，希望能更好地指导 VSD 对于此类创面的应用。

资料与方法

一、一般资料

1. 主干血管损伤组：本组 63 例，男 58 例，女 5 例，平均年龄 35 （ 11～60 ） 岁。伤因包括车祸18 例，机器伤 25 例，重物砸伤 14 例，高处坠落伤3 例，利器切割伤 3 例。其中腋动脉或肱动脉损伤26 例，桡动脉和 （ 或 ） 尺动脉损伤 12 例，股动脉或动脉损伤 12 例，胫前动脉和 （ 或 ） 胫后动脉损伤13 例。

2. 骨筋膜室综合征 （ 不合并主干动脉损伤 ） 组：本组 63 例中四肢骨筋膜室综合征 38 例。男 34 例，女 4 例，平均年龄 37 （ 11～76 ） 岁。伤因包括车祸6 例，机器伤 12 例，高处坠落伤 10 例，重物砸伤10 例。其中前臂及手部骨筋膜室综合征 16 例，小腿骨筋膜室综合征 22 例。

二、手术材料

两组病例创面均采用 VSD （ 山东威高集团医用高分子制品有限公司 ） 和单向透明黏贴膜 （ 英国Smith & Nephew 公司生产 ）。

三、手术方法

1. 主干血管损伤组：本组病例中损伤血管均为四肢主干动脉，远端肢体完全无血运或者血运极差，均合并有骨折或者脱位及严重的软组织损伤，其中有 5 例完全离断。经过清创后对骨折进行复位，采用钢板螺钉或者外固定架对骨折固定。修复损伤的肌腱、神经组织，对血管损伤采取直接吻合、取静脉移植或者人工血管移植修复。为了预防接通血管后远端肢体发生骨筋膜室综合征，对远端肢体常规切开减张，创面以 VSD 材料封闭。对于血管吻合口处创面无法一期关闭的病例，利用周围软组织对血管吻合口进行覆盖，避免吻合口直接与VSD 泡沫材料直接接触。

2. 骨筋膜室综合征组：对于前臂骨筋膜室综合征，常规掌侧弧形切口，对掌侧浅、深间室充分减张，对背侧间室张力大的 4 例行背侧切口对背侧间室进行减张。对于小腿骨筋膜室综合征患者，常规采取内外侧双切口对小腿 4 个间室进行减张。对创面认真止血后应用 VSD 材料覆盖。

四、术后处理

术后密切观察患者肢端血运及 VSD 密闭情况及引流量。如果患肢血运好，无明显感染等并发症，则一般间隔 1 周打开创面，根据创面情况决定关闭创面、植皮或者皮瓣覆盖或者扩创，再次 VSD覆盖。如果出现血管危象或者感染，则立即打开创面，进行血管探查及扩创，根据具体情况决定 VSD覆盖或者开放换药。所有病例均采用墙壁负压，压力为 125 mm Hg。对术后每天的引流量用量筒测量并记录。

五、统计学方法

应用统计软件 SPSS 19.0。估算创面面积，计算上肢及下肢创面单位面积引流量平均值及正常值上限。对 2 组病例每天单位面积引流量行独立样本T 检验。

结 果

一、治疗结果

1. 主干动脉损伤组：本组病例 63 例中，31 例吻合口处的创面无法一期关闭，利用周围软组织对吻合口进行覆盖后创面以 VSD 覆盖；另外 32 例血管吻合口创面可一期关闭，减张创面以 VSD 覆盖。创面平均关闭时间为受伤后 18 天。10 例创面关闭时间超过 1 个月，均因术后出现了不同程度的肌肉坏死及感染，经过反复扩创治疗后感染控制，最终关闭了创面。31 例血管吻合口处创面无法一期关闭者，后期 4 例创面直接缝合，6 例通过皮瓣手术修复创面，1 例截肢，20 例通过中厚皮片移植关闭创面。32 例吻合口创面一期关闭者，后期 4 例创面直接缝合，2 例皮瓣修复创面，5 例截肢，21 例中厚皮片移植关闭创面。本组病例中 6 例因各种原因而保肢失败，最终截肢治疗，其中 5 例吻合口创面一期关闭，而 VSD 是应用于减张创面。另外 1 例截肢病例吻合口创面应用的 VSD 覆盖，未出现血管危象，因术后创面反复感染，患者放弃保肢治疗，于术后 36 天行截肢治疗。

2. 骨筋膜室综合征组：患者平均在术后 12 天关闭创面，18 例创面直接缝合，20 例创面行取皮植皮。

二、统计学结果

每组病例术后 7 天单位面积引流量的平均值见表 1，正常值上限见表 2。血管损伤组及骨筋膜室综合征组单位面积引流量独立样本 T 检验的 P 值见表 3。血管损伤组术后单位面积平均引流量在上肢亚组及下肢亚组均多于骨筋膜室综合征组相应亚组，但仅在上肢亚组术后 2～7 天的数据差异有统计学意义 （ P＜0.05 ）。而同组内相应亚组对比，上肢亚组单位面积平均引流量多于下肢亚组，但仅在血管损伤组术后第 2～7 天数值差异有统计学意义 （ P＜0.05 ）。

表 1 术后单位面积引流量平均值 （ 单位：ml / cm2）Tab.1 Average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 2 术后单位面积引流量平均值正常值上限 （ 单位：ml / cm2）Tab.2 Upper limit of normal value of average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 3 各亚组数值对比 P 值Tab.3 P value for each subgroup

讨 论

一、创面负压引流量的影响因素

各种创面应用 VSD 后引流量的多少往往差别很大，单位面积引流量与许多因素有关。（ 1 ） 创面的性质。急性损伤后创面引流量往往多于陈旧性创面及慢性感染创面。损伤严重的创面引流量往往多于损伤轻微的创面。本组病例中上肢有血管损伤组的引流量明显多于骨筋膜室综合征组，这与有血管损伤组创面缺血程度更重，缺血再灌注损伤更大有关。（ 2 ） 创面的部位。对于血液供应充分的创面往往引流量会多于血供较差的创面。例如：手部应用VSD 后单位面积引流量往往较多，这与手部血供丰富，侧支循环广泛有关。本组病例中有两组患者在上肢亚组应用 VSD 的单位面积引流量多于下肢亚组。（ 3 ） 患者的整体情况。患者的年龄，全身情况及用药情况也会影响到 VSD 引流量。对于主干血管损伤修复术后患者，常规使用前列地尔扩张血管，改善微循环，这可能是血管损伤组较骨筋膜室综合征组相应部位单位面积平均引流量大的原因之一。（ 4 ） 负压的大小。目前应用 VSD 的负压大小尚没有一致的数值，而且负压应该持续还是间断也没有定论［4］，但对创面引流量的多少有着直接的影响。本组病例均使用墙壁负压，压力为 125 mm Hg，持续吸引，排除了这点对结果的影响。

二、本研究的意义

VSD 技术在临床应用已有 10 余年，其肯定的疗效已被广大医务人员认可［5-8］。作为一种新兴的治疗方式，其作用机理、应用适应证、禁忌证等方面仍有许多尚在研究［9-11］。随着技术的发展，其应用范围也越来越广［9］。笔者针对四肢损伤中最严重的两种损伤创面应用 VSD 的引流量方面进行研究。对于保肢后创面应用 VSD，创面引流量大，须密切监测。主干血管损伤组相应部位的术后单位面积引流量大于骨筋膜室综合征切开减张创面。本研究意义在于：（ 1 ） 目前尚没有针对 VSD 引流量的相关研究，各种创面应用 VSD 后的引流量也没有正常值范围。对于血管损伤修复后残留创面及减张创面应用VSD 后创面引流量往往非常大。有时创面引流量大的令医生考虑是否创面内有活动性出血而需要再次探查。本研究通过计算术后 7 天的引流量平均值及正常值上限，对临床医生有一定指导意义。（ 2 ） 本研究通过对比上肢组及下肢组创面应用 VSD 术后引流量的不同，总结出 VSD 在不同部位应用后创面单位面积引流量是不同的，对 VSD 的应用机理研究有一定帮助。

三、本研究的不足

本研究为回顾性研究，对创面的大小按照手术记录及应用 VSD 的数量进行估算，对数据可能存在一定影响。本组病例数目较少，这是造成有的数据对比差异无统计学意义的可能原因，其计算的正常值上限仅供参考，尚须更多病例数据得以完善。

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（ 本文编辑：王永刚 ）

更 正

《中国骨与关节杂志》2015，4（11）:833 名家风采介绍侯春林副总编辑文章第一句“编委”应为“副总编辑”，特此更正 （ 电子版已经更正 ），并向侯春林副总编辑致歉！本刊编辑部。

Drainage volume of wound covered by vacuum sealing drainage after extremity salvage

YIN Yao-bin， ZHONG Wen-yao， YANG Chen， TONG De-di， WU Jing-heng， TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

TIAN Guang-lei， Email: tiangl57@163.com

Objective To review the drainage volume of extremity salvage patient receiving VSD therapy. Methods From January 2011 to January 2015， 63 patients with major arterial injuries of the extremity （ 38 upper extremities and 25 lower extremities ） underwent artery repair， who were then treated temporarily with VSD because primary closure had not been achieved. Another 38 patients （ 16 upper extremities and 22 lower extremities ） without major arterial injury were diagnosed compartment syndrome and wounds were covered by VSD after emergency compartment fasciotomy. For each case in the two groups， wound size was measured and the daily drainage volume was recorded postoperatively for 7 days. Drainage volume per unit area （ ml / cm2） was compared between the two groups. Results In major arterial injury group， the average drainage per unit area （ ml / cm2） from day 1 to day 7 postoperatively were 1.50， 1.48， 1.35， 1.09， 0.97， 0.86， 0.94 for upper subgroup and 1.25， 0.83， 0.65， 0.74， 0.59， 0.47，0.42 for lower subgroup. In the group of compartment syndrome， 1.21， 0.92， 0.60， 0.47， 0.42， 0.33， 0.26 for upper subgroup and 0.55， 0.58， 0.40， 0.37， 0.25， 0.24， 0.26 for lower subgroup. By independent-samples T test， the average drainage volume per unit area in the major arterial injury group were larger than those in compartment syndrome group for both upper and lower subgroup respectively. But only for the drainage of upper subgroups from day 2 to day 7 postoperatively， data showed signifcant differences （ P＜0.05 ）. And within the same group， data of upper subgroup was larger than those of the lower subgroup， but signifcant differences （ P＜0.05 ） were only showed in major arterial injury group from day 2 to day 7 postoperatively. Conclusions For extremity salvage treated with VSD， the volume of drainage is large and needs to be strictly observed.

Negative-pressure wound therap； Drainage； Extremities； Wounds and injuries； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.012

R683， R619

100035 北京积水潭医院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2015-05-18 ）