腓动脉穿支皮瓣带蒂转移治疗足跟部感染性软组织缺损

田林 傅德皓 阮圣辛 石峰

腓动脉穿支皮瓣带蒂转移治疗足跟部感染性软组织缺损

田林 傅德皓 阮圣辛 石峰

目的 报告腓动脉穿支皮瓣治疗足跟部感染性软组织缺损的临床效果。方法 2011 年 1 月至2013 年 6 月，应用腓动脉穿支皮瓣带蒂转移修复足跟部感染性软组织缺损 13 例，其中 1 例携带腓肠神经及小隐静脉。足跟部感染创面先行清创和负压封闭引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并用敏感抗菌溶液冲洗直至创面细菌培养阴性再实施皮瓣手术。结果 术后 13 例皮瓣均存活，随访 3～24 个月，皮瓣色泽好，无瘢痕挛缩，足跟受力处皮瓣无溃破及窦道，术后 12 个月随访皮瓣基本恢复保护性感觉。踝关节功能采用美国矫形足踝协会 （ American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ） 评分系统进行评价，优 8 例，良 3 例，一般1 例，差 1 例；优良率 84.6%。结论 先清创、VSD 再逆行带蒂转移腓动脉穿支皮瓣是修复足跟部感染创面的有效方法。

外科皮瓣；软组织感染；软组织损伤；细菌感染；创伤和损伤；足；足跟

车祸、高处坠落伤等高能量损伤常常造成足跟部皮肤软组织损伤，合并跟腱及跟骨损伤者不在少数。由于足跟部皮肤直接覆盖着跟骨和跟腱，受伤时首当其冲，程度往往比较严重，加上急诊处理办法不多，术后容易发生皮肤坏死导致感染和缺损，临床上处理比较棘手。2011 年 1 月至 2013 年6 月，我院应用腓动脉穿支皮瓣逆行转移修复感染性足跟部软组织缺损 13 例，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 13 例，男 9 例，女 4 例；年龄 7～48 岁，平均 34 岁。车祸伤 6 例，高处坠落 5 例，压疮1 例，异物感染 1 例；左足 7 例，右足 6 例；单纯跟骨外露 6 例，跟骨伴跟腱外露 5 例，跟骨外露伴骨缺损 2 例；缺损面积最大 12 cm×10 cm，最小 3 cm×3 cm；术前感染时间最长 2 个月，最短3 周，平均 39 天。入院时创面外露，伤口感染，手术均为择期手术。

入院后均对跟部创面分泌物进行细菌培养和药物敏感性试验：革兰氏阳性菌居多，其次为 G-菌，仅 1 例为大肠杆菌感染，所幸都有敏感的抗菌药物（ 表 1 ）。所有病例均重复清创，负压吸引，全身和局部应用敏感抗生素，感染控制后行逆行岛状腓动脉穿支皮瓣转移修复软组织缺损。

表 1 跟部创面细菌培养及药敏试验结果Tab.1 Heel wound bacterial culture and sensitivity test results

二、手术方法

1. 术前处理：13 例患者入院后均对创面渗出液及组织进行细菌培养和药敏试验，明确致病菌和敏感的抗菌药物，然后进行彻底清创，切除坏死和感染组织，创面进行负压封闭引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并在 VSD 敷料内安置冲洗管，根据药敏结果选择抗生素配成 250 ml 生理盐水溶液进行冲洗，每天 5 次，每次为 50 ml，7 天为 1 个周期。更换 VSD 敷料时都做创面细菌培养和药敏试验，病源菌培养阴性者即行皮瓣手术。本组 4 例铜绿假单胞菌感染者，更换 2～3 次 VSD，创面细菌培养未发现铜绿假单胞菌后再行腓动脉穿支皮瓣覆盖；另外 9 例创面仅用 VSD 1 个周期，创面便符合手术条件，带蒂转移腓动脉穿支皮瓣修复缺损创面。术前常规用多普勒在外踝以近 10 cm 内探测腓动脉及穿支发出点并作标记。

2. 手术操作：手术在持续硬膜外麻醉下进行，先常规清创，创缘修剪约 0.2～0.3 cm，用骨刀铲除跟骨表面不健康骨组织，直至骨创面有渗血为止，跟腱外露者需修剪至健康腱组织 （ 图 1a ）。创面整新后用大量生理盐水冲洗，再用 1 / 1000 新洁尔灭浸泡 15 min。

以腓骨小头与外踝的两点连线为轴心线，多普勒探测标记的腓动脉穿支发出点位蒂部设计皮瓣，形状与准备修复的创面相当，面积比创面积大1 cm，皮瓣蒂部均设计皮桥 （ 图 1b ）。沿皮瓣的后缘切开皮肤及皮下组织达深筋膜，在深筋膜深层或浅层分离，在比目鱼肌与腓骨长短肌的肌间隙内找到皮支或肌皮支［1］。根据皮支重新调整皮瓣的近、远端及前、后缘，保证皮瓣的血供。沿穿支血管束向深面追踪到腓动脉主干，充分利用穿支血管蒂的长度，便于皮瓣的旋转。本组 8 例为肌皮支，穿经长屈肌肌肉进入皮肤；5 例为皮支，自肌间隙穿出；所有穿支动脉都有两条静脉伴行。由浅入深仔细分离穿支血管，结扎切断细小分支，完全游离出血管蒂。分离后做血流阻断试验，确认皮瓣血供良好，继续手术。切开供区创面与足跟部创面之间的皮肤，为皮瓣转移后的蒂部提供通道 （ 图 1c ）。旋转皮瓣覆盖跟部创面，旋转角度大约 130°～150°，妥善安置皮瓣的蒂部，以避免扭转、受压及过于紧张为度，然后将皮桥嵌入开放性隧道中，使穿支血管蒂即使在术后肿胀时也不会受到挤压影响血供［2］。本组 1 例穿支皮瓣携带了腓肠神经及小隐静脉，分离后用外侧皮下组织覆盖裸露的腓肠神经及小隐静脉。供区较小者可直接缝合，较大者则需行全厚游离植皮覆盖创面 （ 图 1d，e ）。

3. 术后处理：术后采用石膏固定踝关节跖屈位 120°～130° 2 周，目的是防止肿胀造成血管蒂紧张，影响皮瓣血供。术后进行抗菌、抗凝和抗痉挛治疗。抗凝及抗痉挛药物使用 5 天，抗菌治疗需持续 3～4 周，具体作法是，术后根据原先创面细菌培养和药敏试验结果选用两联抗生素治疗，用药后1 周根据药物敏感性试验调整抗生素种类，用药后2 周改为单一抗生素，交替使用敏感抗生素，术后3 周停药，再临床观察 1 周。术后 2 周拆线，在理疗科医生的指导下逐渐加强踝关节的功能锻炼。

结 果

本组 13 例皮瓣均存活，术后随访 3～24 个月，皮瓣色泽好，局部无瘢痕挛缩，足跟受力处皮瓣无溃破及窦道 （ 图 1f～g ），术后 12 个月随访皮瓣基本产生保护性感觉。踝关节功能采用美国矫形足踝协会（ American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ） 评分系统进行评价，优 8 例，良 3 例，一般 1 例，差1 例 （ 由于踝关节严重损伤所致 ）；优良率 84.6%。

图 1 典型病例，患者，男，60 岁，高处坠落致左足跟部开放性骨折，清创术后足跟部皮肤坏死，跟腱外露伴金黄色葡萄球菌感染，重复清创使用 VSD，感染控制后用腓动脉穿支皮瓣修复，创面愈合 a：术前照片显示皮肤缺损，跟腱外露；b：腓动脉穿支皮瓣设计；c：术中照片显示以腓动脉穿支为蒂切取皮瓣；d：术毕照片，显示缝合后创面关闭、游离植皮覆盖供区创面；e：术后 2 周，显示皮瓣完全存活；f～g：Fig.1 A typical case Male， 60 years old， left heel open fracture caused by falling， heel skin necrosis after debridement， Achilles tendon exposed with staphylococcus aureus infection， repeated debridement and VSD negative pressure attraction， peroneal artery perforator fap was used for repair after the infection was controlled. The wound healed well a: Preoperative image showing skin defect， exposed Achilles tendon； b: Peroneal artery perforator fap design； c: Intraoperative image displaying the free fap with perforating branch of peroneal artery； d: Postoperative image showing the suturing after wound closure， donor site wound was covered with free skin graft； e: The fap totally survived two weeks postoperatively； f-g:

讨 论

动脉穿支皮瓣是近 10 年发展并在临床上应用的新型皮瓣，其特点是以穿支血管作为皮瓣的轴性血供来源，不必牺牲动脉主干，减少对供区的损伤，以穿支血管为蒂行岛状皮瓣带蒂转移时有更大的灵活性，不仅便利手术操作，还能扩大皮瓣转移的手术适应证［3］。文献对腓动脉穿支皮瓣做过详细介绍，对 15 例新鲜成人小腿标本进行乳胶灌注，从腓骨头到外踝以 0～5 cm 为一区段进行逐段解剖，结果发现外踝以近 10 cm 区段内有 2～3 个穿支，或从肌间隙走行，或从长屈肌穿出进入皮肤，肌间隙穿支与长屈肌穿支之比为 3∶1；穿支血管的外径0.73～1.25 mm，平均 （ 0.95±0.15 ） mm；蒂长 2.11～3.24 cm，平均 （ 2.47±0.35 ） cm；在小腿远端，腓动脉紧贴骨间膜，其穿支经腓骨后缘间隙和长屈肌间走行，位置浅，而且比较恒定；皮瓣的静脉回流主要靠伴行静脉［4］。本组 13 例腓动脉穿支皮瓣的动脉蒂的外径为 0.8～1.3 mm，平均 1.0 mm，与文献报告的相当。不过临床上也遇有腓动脉穿支的外径过于纤细而不得不改变治疗计划的尴尬境地。笔者曾遇 4 例，原拟定带蒂转移腓动脉穿支皮瓣修复足跟部软组织缺损，术中解剖发现腓动脉穿支的外径仅0.2～0.5 mm，平均 0.4 mm，结果放弃使用穿支皮瓣的初衷，改行腓动脉皮瓣带蒂转移修复足跟部皮肤软组织缺损。

对于治疗足跟部感染时，确定治病菌、通过药物敏感实验筛选敏感的抗生素、指导临床用药、控制和治疗感染。同时进行彻底清创，切除坏死和感染组织，用负压辅助关闭创口 （ vacuum assisted closure，VAC ） 技术处理创面［5］。而在国内普遍应用 VSD 技术临时关闭创面，并在 VSD 敷料内安置冲洗管，对控制感染后行皮瓣修复创面尤为重要。本组经验表明，感染控制后采用腓动脉穿支皮瓣带蒂转移修复足跟部感染性软组织缺损能够取得满意的治疗效果，比较理想地实现组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，得益于腓动脉穿支皮瓣固有的优点和规范的手术设计与操作。腓动脉穿支皮瓣不牺牲小腿主干血管，减少对供区的影响；穿支动脉位置表浅，多普勒容易探测，手术解剖清晰，操作简单；带蒂转移不需要吻合血管，对手术设施的要求不高，手术安全可靠；以穿支血管为蒂转移时，皮瓣旋转的灵活性和随意性增强，便利操作［6］。本组病例随访结果证实，皮瓣转位移植后能恢复保护性感觉。

不过，腓动脉穿支的位置和粗细各不相同［6-7］，可能与治疗的需求相左，在做出决策之前，宜用多普勒对患肢腓动脉血管进行仔细的探测，确定穿支的存在和具体位置，据以进行皮瓣的设计和手术方式的安排。手术切取皮瓣时，首先解剖和游离穿支血管蒂，精心操作避免损伤，遇肌皮支可适当在血管蒂上保留一些肌袖，虽然可能使血管蒂显得臃肿一些，但手术安全性远居其上，不容忽视。

［1］ 李爱兵. 带腓动脉蒂小腿外侧皮瓣转移的临床运用. 现代预防医学， 2008， 35（7）:1370-1372.

［2］ 魏人前， 李颂梅. 小腿外侧皮瓣修复胫前和足软组织缺损. 中国修复重建外科杂志， 2005， 19（6）:455-456.

［3］ Ozdemir R， Kocer U， Sahin B， et al. Examination of the skin perforators of the posterior tibialartery on the leg and the ankle region and their clinical use. Plast Reconstr Surg， 2006， 15（5）: 1619-1630.

［4］ 李匡文， 唐举玉， 李昌文， 等. 腓动脉穿支皮瓣的应用解剖. 中国临床解剖学杂志， 2011， 29（4）:382-385.

［5］ Wild T， Stremitzer S， Budzanowski A， et al. Definition of efficiency in vacuum therapy-arandomised controlled trial comparing with V.A.C. Therapy. Int Wound J， 2008， 5（5）: 641-647.

［6］ Hollier L， Sharma S， Babigumira E， et al. Versatility of the sural fasciocutaneous fap in the coverage of lower extremity wounds. Plast Reconstr Surg， 2002， 110（7）:1673-1679.

［7］ 王增涛， 王一兵， 丁自海. 显微外科临床解剖学图谱. 1版. 济南: 山东科学技术出版社. 2009: 573-580.

（ 本文编辑：李贵存 ）

Treatment of infected soft tissue defects in the heel by pedicled transfer of peroneal artery perforator flap

TIAN Lin， FU De-hao， RUAN Sheng-xin， SHI Feng. Orthopaedic Department， Chongqing Changcheng Hospital， Chongqing，400042， PRC

FU De-hao， Email: fudehao@qq.com

Objective To report clinical outcomes in the treatment of infected soft tissue defects in the heel by peroneal artery perforator fap transfer. Methods From January 2011 to June 2013， infected soft tissue defects in 13 heels were treated by peroneal artery perforator faps， among which 1 fap carried small saphenous vein and sural nerve. Before the transfer of the fap， infected heels had debridement followed by vacuum sealing drainage （ VSD ） and irrigation with sensitive antibiotic solution until the wound presented with a negative bacterial culture. Results All the 13 faps survived completely. A follow-up of 3-24 months revealed that the faps transferred onto the heels had good color without scar contracture， ulceration or sinus. Flaps regained basic protective sensation 12 months after operation. American Orthopaedic Foot and Ankle Society （ AOFAS ） scoring system was used to evaluate the ankle function（ good-excellent rate: 84.6% ）: excellent in 8 cases， good in 3， fair in 1， poor in 1. Conclusions Transfer of a peroneal artery perforator fap after debridement and VSD in the recipient wound is an effective method in the treatment of infected heel soft tissue defect.

Surgical faps； Soft tissue infections； Soft tissue injuries； Bacterial infections； Wounds and injuries； Foot； Heel

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.007

R622

400042 重庆长城医院骨科 （ 田林、阮圣辛、石峰 ）；430022 武汉，华中科技大学附属协和医院骨科 （ 傅德皓 ）

傅德皓，Email: fudehao@qq.com

2015-05-08 ）