严重肢体损伤保肢与截肢的治疗选择

战杰 吴锦生 孙鹏 马俊伟 申林 邢长泰

严重肢体损伤保肢与截肢的治疗选择

战杰 吴锦生 孙鹏 马俊伟 申林 邢长泰

目的 通过回顾性总结我科 5 年来所治疗的严重肢体损伤病例，探讨严重肢体损伤保肢与截肢的治疗选择。方法 以毁损肢体严重性 （ mangled extremity severity score，MESS ） 评分系统为基础，综合患者全身状况、肢体功能预估、患者及家属意愿等因素，对严重肢体损伤 166 例 （ 169 肢 ） 分成三组进行保肢与截肢的回顾性分析，A 组：MESS 评分＞9 分 64 例 （ 65 肢 ） 果断截肢。B 组：MESS 评分＜7 分的 41 例 （ 41 肢 ）保肢。C 组：7～9 分的 61 例 （ 63 肢 ），其中 59 例 （ 61 肢 ） 试行保肢。保肢手术多经历 I 期急诊血运重建手术、II 期骨及皮肤软组织功能重建手术，最长治疗时间 2 年 6 个月，最多经历手术 8 次。结果 A 组 64 例（ 65 肢 ） 全部选择截肢。B 组选择保肢 41 例 （ 41 肢 ），3 例 （ 3 肢 ） 延迟性截肢，保肢成功 38 例 （ 38 肢 ），保肢成功率为 92.6%，C 组选择保肢 59 例 （ 61 肢 ） ，1 例因术后出现多器官功能衰竭死亡，17 例延迟性截肢，保肢成功 43 肢，保肢成功率为 68.3%。B，C 组共 79 例 （ 81 肢 ） 保肢成功，77 例患者满意，2 例效果差。结论 显微外科技术是保肢的技术保证；保肢与截肢的选择，首先要遵循生命第一、肢体第二的原则；其次，MESS 评分系统是目前比较客观、有效判断是否保肢的标准，要以此为基础再综合其它因素进行选择；7～9 分的严重创伤肢体可试行保肢治疗。

四肢；创伤和损伤；显微外科手术；截肢术；保肢

严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构［1］，是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也一直存在争论，保肢虽然在治疗初期能让大多数患者和家属所接受［2］，但患者却面临着需要长期治疗、经历多次手术、昂贵的治疗费用、勉强保留的肢体因功能欠佳而延迟性截肢［3］、甚至因保肢引起全身严重并发症威胁生命的诸多风险，对医生而言也是对其治疗水平的极大考验；而截肢，会使患者因此丧失劳动能力甚至生活自理能力，成为家庭和社会的沉重负担，患者也会因终生失去肢体承受巨大的心理和生理痛苦。因此，肢体严重损伤保肢与截肢就成了困扰患者、家属和医生的决策性难题，而选择保肢后，如何保住已处于濒临截肢边缘的肢体、如何恢复肢体的感觉、运动功能，为患者保留一个功能优于假肢的肢体是临床医生经常面临的考验。2009 年 1 月至 2014 年 1 月，我科共收治严重肢体损伤 166 例 （ 169 肢 ），入组的病例均为无血运的严重损伤肢体，即完全离断及不全离断的肢体，均属于 Gustilo III C 型，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1. 一般资料：本组 166 例 （ 169 肢 ），男 128 肢，女 41 肢，年龄 6～68 岁，平均 42.5 岁。上肢损伤96 例 （ 98 肢 ），下肢损伤 70 例 （ 71 肢 ）。机器压砸伤 87 例，车祸挤压、碾挫伤 72 例，切割伤 5 例，爆炸伤 2 例。伴有血管大段缺损 63 肢，神经大段撕脱性损伤 13 肢，皮肤广泛脱套伤 36 肢，严重粉碎性骨折伴骨缺损 121 肢，关节开放性脱位 15 肢，肢体撕脱性离断 8 肢。肢体损伤情况根据毁损肢体严重性 （ mangled extremity severity score，MESS ）［4］评分进行评估：＞9 分 64 例 （ 65 肢 ）；7～9 分 61 例（ 63 肢 ），＜7 分 41 例 （ 41 肢 ）。多数为高能量损伤3 分，局部缺血严重 3 分，一过性或暂时性低血压2 分，再加上年龄因素所得分数，所有病例缺血时间均＜6 h。

2. 保肢与截肢的选择：对严重肢体损伤 166 例（ 169 肢 ） 回顾性分成 3 组。A 组 MESS 评分＞9 分 64 例 （ 65 肢 ） 均选择截肢。B 组：MESS 评分＜7 分的 41 例 （ 41 肢 ） 坚决保肢。C 组：7～9 分的61 例 （ 63 肢 ），其中 59 例 （ 61 肢 ） 试行保肢，对生命体征不稳定，保肢治疗后可能导致重要脏器功能损害而危及生命，且预估肢体功能差及患者难以沟通、对长期治疗、经历多次手术、昂贵的治疗费用不能接受、有心理及精神疾患者的 2 例 （ 2 肢 ） 选择截肢。B、C 组共计 100 例 （ 102 肢 ） 选择保肢，其中B 组上肢 30 肢，下肢 11 肢，C 组上肢 39 肢，下肢22 肢。

二、保肢手术方法

1. 手术前准备：患者接诊后先积极维持生命体征，将损伤肢体妥善包扎止血、简单外固定、药物止痛，以减小副损伤。继而评估患者全身状况，了解有无危及生命的合并损伤，如胸腹部严重闭合性损伤、脑疝等情况，判断有无创伤、失血性休克以及休克程度，失血量，急诊交叉配血，补充血容量，待生命体征平稳后方可进行保肢手术。术前在止血带止血的情况下进一步检查肢体损伤程度，包括皮肤、肌肉、血管、神经、骨与关节损伤、肢体完整性、远端血运、感觉、运动功能等，对 I 期急诊手术、II 期功能重建手术、创面覆盖手术、大概的医疗费用等情况做出初步的预估和计划，并与患者和家属进行沟通，征得患方的同意和配合方可进行保肢手术。

2. 麻醉方式选择：患者血压稳定、术前准备就绪后，行保肢手术。术前根据患者年龄、伤情及肢体损伤程度，酌情选用全身麻醉或神经阻滞麻醉。

3. 手术方法：保肢手术内容主要包括大血管、神经损伤修复、皮肤软组织大面积缺损修复，大块骨缺损移植、复合组织缺损重建等方面。

I 期急诊手术在止血带下进行，清创手术时需要扩大创面，防止遗漏，大量生理盐水、2% 碘伏、3% 过氧化氢反复冲洗，彻底清除创面内污染、坏死及失活组织。清创后分别探查血管、神经损伤情况，判断肌肉、皮肤及远端肢体血运状况，了解骨骼、软组织缺损面积等。保肢手术一般情况下先恢复骨骼连续性及稳定性，为软组织、血管、神经修复创造条件，骨折多用外固定支架简单复位固定，维持骨骼稳定性，防止再损伤，其次按照肌肉、肌腱、神经、血管的顺序争分夺秒进行修复，若缺血严重，在骨骼重建后立即修复主要血管，以缩短肢体缺血时间，防止肌肉组织大面积坏死；血管、神经缺损＞2 cm 时，需取自体大隐静脉及腓肠神经游离移植修复，本组 63 例术中应用健侧大隐静脉移植修复损伤血管，通血成功后均需将前臂、小腿进行切开减张，防止术后肌肉缺血坏死以及坏死毒素吸收，导致急性肾功能衰竭。骨与肌腱、神经外露时有条件的需用局部肌瓣转移或肌皮瓣移植修复，多数无条件的可应用 VSD 临时覆盖待 II 期行皮瓣移植手术。

术后常规显微外科处理，术后 72 h 是保肢手术患者的高危时段，大多数危重并发症多会在这一时段出现，如血管危象、肾功能衰竭、特异性感染、休克等，因此术后 72 h 要密切观察患者的生命体征、局部血运及感染情况、肝功、肾功、离子、血常规每日复查、记录 24 h 出入水量及尿量，一旦出现肾功能衰竭、特异性感染如气性坏疽、难以纠正的休克等危及生命的情况时应毫不犹豫的予以截肢手术以保证患者的生命。

经 I 期急诊清创再植手术后遗留的大块骨缺损可分别根据情况 II 期应用带血运的髂骨移植、带血运的腓骨移植或骨搬移技术进行修复重建，大面积皮肤软组织缺损可应用局部转移皮瓣、桥式皮瓣、游离肌皮瓣或穿支皮瓣进行覆盖，本组病例有 31 例应用旋股外动脉降支穿皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣修复大面积皮肤缺损取得良好效果。同时伴有骨缺损、皮肤软组织缺损时，还可利用同一血管蒂的腓骨皮瓣进行游离移植，可达到一举两得的效果。

结 果

本研究 166 例 （ 169 肢 ） 严重肢体损伤患者，A 组 64 例 （ 65 肢 ） 选择截肢，B 组、C 组共100 例 （ 102 肢 ） 选择保肢。B 组 （ MESS 评分＜7 分 ）3 例因后期并发骨髓炎延迟性截肢，保肢失败，该组选择保肢 41 例，保肢成功 38 例，保肢成功率为92.6%；C 组保肢患者中 1 例因术后出现多器官功能衰竭死亡，2 例因发生急性肾功能衰竭于保肢术后3 天截肢，4 例因出现气性坏疽保肢术后 2 天截肢，11 例因再植术后血管危象、大面积肌肉液化坏死、骨髓炎、预期肢体功能差及患者丧失治疗信心等原因而延迟性截肢，该组共 63 肢，选择保肢 61 肢，保肢成功 43 肢，保肢成功率为 68.3%。B 组、C 组79 例 （ 81 肢 ） 经过积极保肢治疗和功能锻炼保肢成功，最长治疗时间 2 年 6 个月，最多经历 8 次手术。31 例截肢患者、87 例保肢患者获得随访，平均随访 2 年 3 个月，所有截肢患者经历短暂痛苦后对截肢结果接受、对治疗结果满意，虽大多数人截肢后安装了假肢，但不同程度存在生活质量下降，心理上亦存在不同程度的不适感，复查时看到保肢成功的患者均感羡慕；保肢患者肢体功能较好，疗效较满意，所有保肢患者所损伤以远的膝、踝、肘、腕、手部关节均分别有不同程度的活动范围减小及功能受限，但患者均对保肢满意 （ 图 1～3 ）；2 例肢体功能恢复较差，膝关节僵硬，小腿仅残存少量肌肉，患者对疗效不满意。

图 1 右前臂再植术后皮肤软组织缺损（ a ），行股前外侧穿支皮瓣修复术 （ b 皮瓣设计，c 供区缝合，d 皮瓣修复术后 ） 后保肢成功 （ e 皮瓣修复术后 3 个月 ）Fig.1 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator flap reconstruction （ b flap design； c suture of donor site； d after the flap reconstruction ），who had skin and soft tissue defect after the right forearm replantation （ a ）. （ e 3 months after fap reconstruction ）

图 2 左小腿再植术后皮肤软组织缺损 （ a ），行股前外侧穿支皮瓣修复术 （ b，c 皮瓣设计，d 供区缝合，e 皮瓣修复术后 ） 后保肢成功（ f 皮瓣修复术后 3 个月 ）Fig.2 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator fap reconstruction （ B， C fap design； D suture of donor site； E after the fap reconstruction ）， who had skin and soft tissue defect after the left leg replantation （ A ）. （ F 3 months after fap reconstruction ）

讨 论

一、肢体严重损伤的综合判断

严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，虽然可采用 MESS 评分系统进行初步判断，但因其局限性也不能完全依赖评分的高低来决定，此时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。常可能发生两种错误判断：一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；二是对伤情估计过重，不该截肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活，但其最终结果却未必令人满意。主要原因有：（ 1 ） 盲目地强调保肢可能会引起全身严重并发症，损伤肢体也常因创面感染及骨折不愈合等原因最终导致延迟性截肢，重者甚至导致患者死亡，本组 1 例死亡患者因其较年轻而放宽保肢适应证，结果患者因爆炸伤同时存在小腿完全离断、呼吸道灼伤、双肺挫伤、失血性休克，MESS 评分 9 分，再植手术后第 2 天因多器官功能衰竭死亡；（ 2 ） 治疗严重肢体创伤的最终目的应是保存或重建无痛、有功能、并有一定的保护性感觉的肢体［5］，而经过多次手术保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和 （ 或 ） 感觉功能，如此，保肢则毫无意义，本组2 例因肌肉、神经损伤重，肢体成活后关节僵硬，屈伸功能差导致患者对疗效不满意即为此种情况；（ 3 ） 患者为了保存肢体往往长期卧床，在生理、心理及经济方面均付出了沉重代价；（ 4 ） 患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力也影响治疗效果，本组 2 例因经济条件差，且对后期治疗缺乏信心而选择延迟性截肢。因此，骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。对无法保肢或保肢后无功能的患者应果断行截肢术，尤其是下肢若安装良好的假肢，其功能并不逊于再植的无功能肢体。

图 3 右小腿再植术后皮肤软组织缺损 （ a ），行股前外侧穿支皮瓣修复术 （ b 皮瓣设计，c 皮瓣修复术后 ） 后保肢成功 （ d 皮瓣修复术后 3 个月 ）Fig.3 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator flap reconstruction （ b flap design； c after the fap reconstruction ）， who had skin and soft tissue defect after the right leg replantation （ a ）. （ d 3 months after flap reconstruction ）

影响严重损伤肢体截肢的危险因素包括局部和全身因素。前者主要指皮肤、软组织 （ 血管、神经、肌肉 ） 及骨骼的损伤严重度与肢体缺血时间，后者包括休克、年龄、并存疾病等。通过对以上参数进行适当划分与取舍并予评分产生了目前主要的 6 种截肢评分系统：MESS、Hannover 骨折评分（ hannover fracture scale，HFS ）［6］、毁损肢体综合征指数 （ mangled extremity syndrome index，MESI ）［7］、预测保肢指数 （ predictive salvage index，PSI ）［8］、保肢指数 （ 1imb salvage index，LSI ）［9］及 NISSSA 评分［10］。由于各个评分系统大多建立在小样本回顾性资料的基础上，而大样本回顾性研究与前瞻性研究表明各种评分系统预测截肢的敏感度存在很大差异，且不能准确预测保肢者的功能结局［11-13］，因此近年来损伤评分系统饱受各种争议。大多数预测指标被批主观、复杂及难以广泛使用，故其实用性和适用性受到一定的限制。笔者认为 MESS 评分系统虽然也有它的局限性，但较其它评分有着简单、客观、准确性高的优点，故本组病例均采用 MESS 评分系统对患者进行评估，但该评分系统指出总评分 ≥7 分者即应考虑截肢，而近年来的研究认为，随着显微外科技术的进步以及手术医生经验的积累，MESS 评分 ≤9 分的严重创伤肢体都可以试行保肢治疗［14-15］。据此笔者根据致伤能量、肢体缺血、休克和患者年龄来进行分类，MESS 评分＞9 分为截肢适应证，7～9 分则是相对的保肢适应证，尤其是上肢，因其同时为感知器官，有感知的手即使只有一点点领悟功能也大大优于假肢，因此，保肢努力应更加积极，保肢适应证应相对放宽一些，本组患者 MESS 评分在 7～9 分的严重损伤肢体保肢成功率达 68.3%，充分说明不要轻易放弃这部分肢体而给患者造成终生的遗憾，MESS 评分＜7 分，需尽可能保肢处理。骨科损伤控制理论是指导复杂创伤救治的纲领，要遵循生命第一、肢体第二的原则，在危及生命的损害去除后，尽可能一期修复肢体组织损伤；当多发伤危及生命时，截肢不容等待，需当机立断，挽救生命。另外，从心理角度而言，尽管保肢患者的肢体功能并不优于截肢患者，但保肢体患者的满意度和心理层面的生存质量高于截肢患者。

二、四肢血管损伤的修复

严重损伤肢体的四肢主干血管损伤常由高能量创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、皮肤缺损等，其主要并发症是失血性休克，如果处理不及时，不但影响肢体的存活，甚至危及患者生命。对此类患者应快速救治，即快速诊断、快速止血、快速修复血管以恢复肢体远端血供。一般认为在6～8 h 得到修复再通比较安全，超过此时限，保肢成功率明显降低，并发症和截肢率显著增加。我院手显微外科多年来一直执行 24 h 急诊值班制度，这为需要保肢的患者能够快速进入手术室修复血管提供了有利条件，因此，有一个 24 h 待命的显微外科治疗团队是提高保肢成活率的较关键因素。严重损伤肢体的四肢主干血管损伤常由高能量创伤引起，多数血管存在大段损伤或大段栓塞的情况，本组63 例术中应用健侧大隐静脉移植修复损伤血管，彻底清除损伤段血管，无张力高质量的吻合血管也是提高保肢成活率的较关键所在。

三、大面积皮肤软组织缺损修复

对于大面积皮肤软组织缺损严重肢体损伤，在条件不允许或没有条件进行肌瓣或皮瓣修复时，可借助 VSD 技术，待创面肉芽组织生长满意后二期游离植皮或皮瓣修复，个别情况下可先将剥脱、挫伤的皮肤原位回植覆盖创面也可使患者在度过危及生命的休克期，二期根据皮肤坏死的情况再次手术处理，较小面积的皮肤缺损可用带筋膜蒂皮瓣进行局部转移修复，较大面积的皮肤软组织缺损还可选择健侧小腿桥式皮瓣移植修复，更大面积皮肤软组织缺损就只能选择游离皮瓣移植了，本组 31 例应用旋股外动脉降支穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣修复大面积皮肤缺损取得良好效果。穿支皮瓣有着解剖恒定、可切取面积大、血管蒂长、皮质薄、供区损害小等优点，还可以进行皮瓣的组合、分叶移植，应用起来非常灵活、实用、解决问题。由于再植后的肢体受区可利用的血管非常有限［16］，还可利用穿支皮瓣血管蒂长的特点，在蒂部切取一段带分支的血管，采取 Flow-Through 技术把受区主干血管串联吻合移植皮瓣，以保证肢体远端的血运 （ 图 1～3 ）。

四、骨缺损的修复方法

四肢长骨的大段骨缺损，不同于腔隙性骨缺损，它不但需要的植骨量大，还对术后的肢体力学性能有很高要求，尤其是下肢修复后要承担负重和行走的功能，因此大段骨缺损的修复与功能重建是此类手术的难点之一。针对小腿保肢后常见的胫骨大段骨缺损，笔者首选健侧腓骨的游离移植进行修复，特别是同时伴有皮肤软组织缺损时，利用同一血管蒂的腓骨皮瓣游离移植可有一举两得之效。对于骨缺损范围不大的也可采用带血运的髂骨移植。此外，笔者利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损也取得了不错的疗效。

随着显微外科技术在临床上的应用发展，给严重肢体损伤的治疗提供了修复的可能。肢体在遭受严重创伤后，造成巨大的组织缺损，严重创伤的早期应用显微外科技术行吻合血管、神经等，使患者保住的肢体有较好的血运和功能，在严重创伤的晚期，也可使用皮瓣、带血运的骨移植等显微外科技术覆盖大面积软组织缺损的创面，修复重建骨缺损，保留功能和外形，因此，显微外科技术是在严重肢体损伤的保肢治疗中强有力的技术保证。

保肢与截肢的选择，首先要遵循生命第一、肢体第二的原则，其次，MESS 评分系统是目前比较客观、有效判断是否保肢的标准，要以此为基础再综合其它因素进行选择。随着显微外科技术的进步以及手术医生经验的积累，MESS 评分 ≤9 分的创伤肢体可试行保肢治疗，上肢的保肢努力应更加积极，保肢适应证应相对放宽。

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（ 本文编辑：王永刚 ）

Options of limb salvage or amputation in severe limb injuries

ZHAN Jie， WU Jin-sheng， SUN Peng， MA Jun-wei，SHEN Lin， XING Chang-tai. Department of Hand Surgery， Center Hospital affliated to Shengyang Medical University，Shenyang， Liaoning， 110024， PRC

Objective To investigate options （ limb salvage or amputation ） in the treatment of severe limb injury by analyzing patients collected within 5 years retrospectively. Methods Based on MESS scoring system， general condition， limb function prediction and will of patients and their families were collected to conduct analysis. One hundred and sixty-six patients （ 169 limbs ） were divided into 3 groups. Group A （ 64 patients， 65 limbs ）: MESS score＞9. Group B （ 41 patients， 41 limbs ）: MESS score ＜7， had limb salvage. Group C （ 61 patients， 63 limbs ）: ≤MESS score 7-9， had limb salvage trail. Most of the limb salvage surgeries underwent I emergency revascularization surgery and II reconstruction surgery of bone， skin and soft tissues. Duration of treatment: the longest 30 months. Operation time: 8 times at most. Results Group A: all patients （ 64 patients， 65 limbs ） were conducted amputation. Group B: limb salvage in 41 patients， delayed amputation in 3 patients， salvage succeeded in 38 patients， success rate 92.6%. Group C: limb salvage in 59 patients （ 61 limbs ） ， multiple organ failure and death in 1 patient， delayed amputation in 17 patients， salvage succeeded in 43 limbs， success rate 68.3%. Group B+Group C: salvage succeeded in 79 patients（ 81 limbs ）， satisfactory results were achieved in 77 patients， 2 patients with poor effects. Conclusions Microsurgery technique guarantees limb salvage. The principle of limb salvage or amputation: life comes frst， limbs come second. MESS scoring system is a basic， objective， and effective judgment standard of limb salvage， while other factors should also be taken into account. Severely injured patients of MESS score 7-9 may be conducted limb salvage.

Extremities； Wounds and injuries； Microsurgery； Amputation； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.008

R683

110024 辽宁，沈阳医学院附属中心医院手外科

2015-05-18 ）